血清25羟维生素D水平与2型糖尿病非骨质疏松症患者胰岛素抵抗和骨代谢的关系

原玉琴，林海如，张庆生

（安阳市第二人民医院内分泌科，河南 安阳 455000）

随着社会经济的飞速发展，人口老龄化的出现，2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）的患病率逐年上升。国际糖尿病联盟（The International Diabetes Federation,IDF）预测2030年预计将突破4.31 亿[1]。糖尿病所导致的病残、病死率仅次于癌症及心血管疾病[2]。维生素D 作为一种类固醇激素，不仅可维持骨的矿化，调节钙、磷代谢，还与T2DM 等多种疾病的发生有关[3]。有研究发现T 2DM患者容易发生维生素D 不足，甚至缺乏。维生素D 缺乏进一步影响骨转换与骨量，使之更容易发生骨量减少或骨质疏松[4]。亦有研究发现维生素D 缺乏者更易患骨质疏松及糖尿病。本研究以T2DM 非骨质疏松症患者为研究对象，在排除胰岛素及胰岛素增敏剂类药物、骨质疏松的影响下，探讨25羟维生素D[25（OH）D]、胰岛素抵抗及骨代谢3 者之间的关系。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9 月1 日-2019年9月1 日期间本院收治的T2DM患者150例为研究对象，其中男性87例，女性63例，年龄41～64 岁，平均53.38±7.45 岁，病程1～10年，平均5.84±2.38年。根据2011年美国内分泌学会维生素D 临床诊疗指南[5]对维生素D水平的评定标准，将受试者据25（OH）D水平分为3 组：G1 组［25(OH)D<20ng/ml］（维生素D 缺乏组），G2 组［25（OH）D>20ng/ml及25（OH）D<30ng/ml］（维生素D 不足组），G3 组［25（OH）D>30ng/ml（维生素D 充足组）。G1 组40例，G2 组78例，G3 组32例，3 组性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院伦理委员会批准同意。

入选标准:⑴符合T2DM 诊断标准[6]；⑵病程不超过10年；⑶肝功能正常，血清肌酐、尿素氮、电解质正常；⑷对本研究充分知情，并自愿签署病人知情同意书者。

排除标准：⑴非T2DM 者；⑵存在糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗状态；⑶骨质疏松者；⑷使用胰岛素、胰岛素类似物、胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物）、维生素D 制剂及活性维生素D 者，近期服用钙剂、雌激素及糖皮质激素者；⑷急性感染、肿瘤、妊娠及哺乳期妇女。

1.2 研究方法 于清晨7 点采集患者空腹静脉血，采集2 管，每管各3～5 ml。一管为红色头盖，真空管，用于检测血清生化，采集的标本3000rpm 离心10min 分离血清待检；一管为灰色头盖，加草酸钾氟化钠抗凝剂，用于糖化血红蛋白检测，尽快送检。⑴血清25（OH）D、空腹C 肽、空腹胰岛素、甲状旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)：采用化学发光法，检测仪器为180SE型全自动化学发光仪（德国拜耳公司），试剂盒购自罗氏诊断产品(上海)公司。⑵空腹血糖：采用葡萄糖氧化酶法，检测仪器为BS-280型全自动生化仪（深圳迈瑞生物医疗公司），试剂盒为深圳迈瑞生化仪配套产品。计算胰岛素抵抗指数（Homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR），HOMA-IR＝空腹血糖（mmol/L）×空腹胰岛素（mIU/L）/22.5］。⑶糖化血红蛋白：采用高压液相法，检测仪器为Bio-Rad D-10型全自动糖化血红蛋白分析仪（美国伯乐公司），美国伯乐公司配套试剂盒。⑷血钙、血磷：采用分光光度法，检测仪器为BS-280型全自动生化仪（深圳迈瑞生物医疗公司）检测，试剂盒为深圳迈瑞生化仪配套产品。钙磷乘积为血清钙（mg/dl）与血清磷（mg/dl）的乘积。⑸碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）：采用比色法，检测仪器为BS-280型全自动生化仪（深圳迈瑞生物医疗公司），试剂盒为深圳迈瑞生化仪配套产品。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0 进行统计学分析，对连续变量进行正态分布及单因素方差分析，对服从正态分布且方差齐者应用mean±SD表示，应用SNK 检验进行多组间均数比较。如数据不符合正态分布，可通过数据转换为正态分布后再行单因素方差分析及SNK 检验。应用Pearson 进行参数的相关性分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组糖代谢指标及胰岛素抵抗比较 各组间血清25(OH)D、空腹血糖、空腹C 肽、空腹胰岛素及HOMA-IR水平间比较，差异有统计学意义（P＜0.05)，见表1。

表1 各组糖代谢指标及胰岛素抵抗比较（）

表1 各组糖代谢指标及胰岛素抵抗比较（）

注：*表示P＜0.05，与G3 组比较，1)P＜0.05，与G2 组比较，2)P＜0.05。

2.2 血清25（OH）D与HOMA-IR的关系 血清25（OH）D与HOMA-IR 呈负相关（r=-0.440,P＜0.05），见图1。

图1 血清25（OH）D与HOMA-IR 相关性分析

2.3 各组骨代谢指标比较 各组间PTH水平差异有统计学意义（P＜0.05),血钙、血磷、钙磷乘积及ALP水平间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 各组骨代谢指标比较（）

表2 各组骨代谢指标比较（）

注：*表示P＜0.05，与G3 组比较，1)P＜0.05，与G2 组比较，2)P＜0.05。

2.4 血清25（OH）D与骨代谢指标的关系 血清25（OH）D与血钙、血磷、钙磷乘积及ALP 无显著相关性（r=-0.041,r=-0.038,r=-0.011,r=-0.048,P均＞0.05），与PTH 呈负相关（r=-0.597,P＜0.05），见图2。

图2 血清25（OH）D与PTH 相关性分析

2.5 HOMA-IR与骨代谢指标的关系 HOMA-IR与血钙、血磷、钙磷乘积及ALP 无显著相关性（r=0.039,r=0.030,r=0.015,r=0.044,P 均＞0.05），与PTH 呈正相关（r=0.298,P＜0.05），见图3。

图3 HOMA-IR与PTH 相关性分析

3 讨论

维生素D对于体内骨代谢平衡的调节及钙磷水平的维持起到重要作用，近年来还发现维生素D参与机体免疫功能、糖代谢,与代谢综合征、心血管疾病、支气管哮喘、肿瘤、自身免疫性等均有关[7-9]。本研究发现T2DM 合并维生素D 缺乏者补充维生素D3 后，血清25(OH)D水平逐渐提升，不仅可使25(OH)D 缺乏状态得以改善，还能使患者糖代谢异常状态得以改善，进一步证实了维生素D 缺乏与T2DM的发生密切相关。深入探讨25（OH）D与HOMA-IR、骨代谢指标的关系，本研究发现G1、G2、G3 等三组间空腹血糖、空腹C 肽、空腹胰岛素及HOMA-IR水平间差异均有统计学意义，提示维生素D水平会对患者糖代谢指标造成一定影响。相关性分析发现，25(OH)D水平与HOMA-IR 呈负相关，与既往研究报道相似[10,11]。这说明25(OH)D水平越高，HOMA-IR 越低，即胰岛素敏感性越高。分析原因可能如下：⑴维生素D通过结合靶组织上的维生素D受体，使靶细胞内钙离子含量增加，从而激活胰岛素信号通路；⑵维生素D 可通过减轻炎症反应，使外周组织对胰岛素敏感性增加；⑶维生素D 可影响脂肪细胞的转化过程，从而使脂肪沉积减少，胰岛素抵抗降低。

维生素D与骨代谢间关系复杂，本研究发现各组间血钙、血磷、钙磷乘积及ALP水平间无明显差异，但G1 组、G2 组、G3 组PTH水平依次降低，且差异显著。上述提示25(OH)D 可影响PTH水平，维生素D 可促进钙磷吸收，促进骨钙化，使破骨细胞作用加强，从而参与骨代谢。相关性分析显示25(OH)D与PTH 呈负相关。其机理可能为维生素D缺乏会引起钙离子在肠道及肾脏吸收减少，血钙含量降低，甲状旁腺功能出现亢进，PTH 分泌增加。维生素D对胰岛素抵抗及PTH 均有一定影响，维生素D 缺乏通过胰岛素抵抗增强、PTH 升高共同促使T2DM 骨质疏松的发生[12-16]。本研究发现HOMA-IR与PTH 呈正相关，即HOMA-IR 随PTH水平升高而升高，提示PTH 分泌增多可促进胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，从而引发T2DM。

综上所述，25(OH)D水平与T2DM 非骨质疏松症患者胰岛素抵抗和骨代谢指标具有相关性，维生素D 缺乏的T2DM患者，胰岛素抵抗较明显，PTH水平较高，会加重T2DM 疾病程度并引起骨质疏松，所以临床上应重视T2DM患者维生素D的检测。