肝肾同时性重复癌一例

李格，颜克秋，田瑞，王剑一，何军明

（1.广州中医药大学 第二临床医学院，广东 广州 510504；2.广东省中医院 肝胆外科，广东 广州 510120）

多原发癌（multiple primary cancer，MPC）又称同时性重复癌，是指机体内单个或多个器官及组织同时或者先后发现两个或两个以上且互不相关的恶性肿瘤。肝肾同时性重复癌在临床上较罕见，其治疗方式主要为手术切除。广东省中医院肝胆外科收治肝肾同时性重复癌1例，术后随访5个月，未见肿瘤复发及转移，现报道如下。

病例

患者男性，65岁，右上腹部疼痛10 d，于当地医院查腹部彩超提示肝右叶巨块型肝癌可能（12.0 cm×9.8 cm）。既往慢乙肝、糖尿病及长期饮酒吸烟史，规律服用降糖药物及抗乙肝病毒药物治疗。2020年8月入住广东省中医院肝胆外科，入院查体无特殊，肝脾肋下未及。CEA 5.28 ng/mL，AFP 187.00 ng/mL，CA199 49.18 U/mL，乙肝DNA：3.50e6。腹部增强CT提示肝右后叶巨大肿块，大小13.1 cm×10.5 cm，平扫期、增强期肿瘤为不均匀高密度，中心可见裂隙样低强化区（图1）、门脉期肿瘤呈低密度（图2），延迟期CT值分别为50、59、80、78 Hu；肿瘤符合快进快出征象，考虑巨块型肝癌。右肾下级占位，大小为2.0 cm×2.5 cm，其增强扫描动脉期高密度伴不均匀明显强化（图3），门脉期呈低密度（图4），考虑肾癌可能性大。MRI增强提示肝右后叶巨大肿块，大小12.4 cm×10.2 cm× 13.1 cm，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描动脉期呈轻度强化，右肾下级异常信号结节。诊断为：肝恶性肿瘤（右叶）、肾占位性病变（右肾下级，恶性肿瘤可能性大）、胆囊结石伴慢性胆囊炎、慢乙肝、2型糖尿病。

图1 肝癌动脉CT增强期，肿瘤为不均匀高密度，中心可见裂隙样低强化区

图2 肝癌CT门脉期，肿瘤呈低密度

图3 肾癌动脉CT增强期，肿瘤为高密度伴不均匀强化

图4 肾癌CT门脉期，肿瘤呈低密度

治疗方式考虑手术治疗，术中探查见肝脏肿瘤位于右叶，大小13.0 cm×12.0 cm，未见子灶，肿瘤与门静脉右后支关系密切，左肝未扪及肿物，胆囊内扪及小结石。右肾下极肿瘤，大小2.0 cm×1.5 cm，包膜完整，与周围界限清楚，胃、十二指肠、小肠、结肠及左肾未见异常。遂决定行肝右后叶切除+肝右前叶背侧段切除+右肾下级切除+右肾周脂肪囊切除+胆囊切除术+右侧输尿管置管引流术。

术后病理：（右肝）肝细胞肝癌，中分化（III级），肿瘤未突破肝被膜，近癌旁肝组织内可见＞10个微血管侵犯（MVI），远癌旁肝组织内未见MVI，脉管内危险分级为高危，未见卫星病灶，肿瘤周围肝组织呈慢性肝炎，伴早期结节性肝硬化改变（G3S3-4）。免疫组化：GPC-3（部分+），Hepatocyte（+），CK8（+），CK18（+），CD10（局部+），CK19（-），CD34（血管+），特殊染色提示网染（肝板增厚）（见图5、图6）。（右侧部分肾）透明细胞肾细胞癌（G3），肿瘤未突破被膜，免疫组化：CX（+），CD10（+），EMA（+），Vim（+），CK7（灶性+），CA IX（+），RCC（弱+），P504S（+），HMB45（-），S-100（-）（见图7、图8）。

图5 肝脏肿瘤标本

图6 中分化肝细胞癌HE染色（×100）

图7 肾脏肿瘤标本

图8 G3透明细胞肾癌HE染色（×100）

术后随访：患者术后行三程介入治疗，注射药物为：氟尿嘧啶1.25 g+奥沙利铂200 mg。因经济原因未行免疫靶向治疗，术后5个月随访复查影像学暂未见肿瘤复发及转移，AFP、CA199处于正常范围。

讨论

多原发癌（MPC）根据恶性肿瘤出现时间出现的先后顺序分为同时性或异时性MPC[1]，本例属于同时性MPC。近代外科之父Billroth首次提出双原发癌的概念，之后由Warren修订了MPC的诊断标准：（1）每一种肿瘤都需被证实为恶性肿瘤；（2）每一种肿瘤都是独立存在的，具有独特的组织及病理类型；（3）每一种肿瘤都需被排除为其他肿瘤的转移瘤；（4）各肿瘤病灶间需有一定距离的正常组织[2]。据报道，目前国内MPC的发病率约占恶性肿瘤的0.84%～1.31%，以消化道肿瘤多见[1-3]。肝肾双原发癌国内报道甚少，属于罕见的双原发癌。

多原发癌的发病机制目前尚不清楚，普遍认为是多种因素共同长期作用的结果，包括基因、环境、遗传、医源性等因素。（1）基因：相似的组织类型在同一致癌因素的长期刺激下，细胞组织易变异而形成肿瘤细胞，这就是Slaughter等[4]所提出的“区域癌化”理论。（2）环境：吸烟酗酒等不良嗜好及长期生活在烟尘等环境下皆可诱发恶性肿瘤。（3）遗传：有肿瘤家族史患者患重复癌的概率高[5]，对于有恶性肿瘤家族史患者，要注意排查多原发癌可能性。（4）医源性因素：部分多原发癌发生与首发癌手术及放化疗相关，放疗过程中肿瘤周围正常组织也接受照射从而引起细胞变异；化疗及手术使患者免疫系统受损，致使原癌基因激活而形成肿瘤。（5）代谢综合征：糖尿病可能引发细胞生长及调节等过程发生改变从而诱发恶性肿瘤的形成[6]。（6）微卫星不稳定性：指正常细胞组织与肿瘤上皮细胞的微卫星DNA序列有差别，在多原发癌中此类不稳定性较单原发癌高[7]。本例患者长期吸烟饮酒，伴糖尿病史3年，血糖控制欠佳，且母亲有恶性肿瘤病史，属于多原发癌的高危患者。对于有恶性肿瘤家族史且有长期不良嗜好或合并糖尿病等代谢综合征的恶性肿瘤患者，应警惕其多原发癌可能性，以防漏诊而影响患者预后及恢复。

多原发癌的治疗原则与各单发癌相同，首选手术治疗，术后行放化疗、免疫靶向、介入等辅助治疗。李一杰等[8]报道，对于肝肾双原发癌，肝癌的诊断时间及治疗方式较肾癌重要。因肝癌的预后较肾癌更差，且进展更快，因此肝癌合并其他原发性肿瘤患者的死亡原因主要与肝癌相关[9]。对于合并肝癌的多原发癌患者，手术治疗是唯一能使其长期生存的手段，但肝癌患者术后复发几率较高，因此，需要选择合适的术后辅助治疗方案来降低术后复发率，延长患者术后生存时间。现阶段，尚无全世界公认的肝癌术后辅助治疗方案，而对于脉管癌栓分级为高危或有卫星病灶等具有高危复发因素的患者，术后行肝动脉介入治疗、靶向治疗及中医药治疗等能一定程度上降低其复发率，提高生存期[10-11]。而对于类似本病例有病毒性肝炎病史及伴有高危复发因素的肝癌患者，术后行干扰素辅助治疗可具有提高术后长期生存率的可能性[12]。

综上，目前临床医师对多原发癌缺乏系统完整的认识和足够的警惕，临床上应该联合多种手段准确鉴别转移瘤及重复癌，并结合患者的个体差异性制定个体化治疗方案，延长其生存时间，提高治疗效果。