肝外胆管结石微创治疗进展

王平，宋振顺

（1.南京医科大学 上海十院临床医学院，江苏 南京 210040；2.泰州市第四人民医院 肝胆胰外科，江苏泰州 225300）

肝外胆管结石分为原发性肝外胆管结石和因胆囊结石、肝内结石进入肝外胆管而引起的继发性肝外胆管结石[1]。随着腹腔镜及内窥镜技术的发展，微创治疗肝外胆管结石越来越得到患者及医师的青睐，已成为治疗肝外胆管结石的主要方式[2]。目前主流的微创治疗术式主要包括腹腔镜下胆总管探查（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）取石术、内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）联合十二指肠乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）取石术，及经皮经肝胆道镜（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）取石术。我们对上述三种肝外胆管结石微创治疗方法的适应证、并发症及优缺点进行综述。

1 腹腔镜胆总管探查（LCBDE）取石术

在腹腔镜技术和胆道镜的快速发展基础上，1991年Petelin[3]首次应用LCBDE术式成功完成了对胆总管内结石的治疗，随后该术式逐渐成为外科肝外胆管结石的主要治疗方法之一。腹腔镜胆总管探查术从探查取石途径可以分为经胆囊管和经胆总管切口。

结合文献[4]，笔者总结LCBDE的主要优点如下：（1）完整保留Oddi括约肌的解剖结构和功能，防止食物及消化液反流入胆管；（2）若合并胆囊疾病，可以一次性处理胆囊及肝外胆管结石，减轻了患者面临两次手术及两次麻醉（如ERCP+EST，LC）的心理压力和痛苦，同时缩短了术后住院时间和减少住院费用；（3）易于处理胆管内困难结石，联合应用激光碎石等技术可以极大提高结石取出率；（4）可在胆道镜直视下取石或者作活组织检查，避免损伤肝外胆管；（5）对胆管严重损伤、严重胆管炎、Oddi括约肌功能障碍、肝内结石无法处理及怀疑结石残留等，可放置T管用于术后减压引流及通过T管窦道再次取石，因此2008年的欧洲指南将LCBDE作为ERCP取石失败的补充治疗。而LCBDE的缺点主要是：（1）对于有上腹部手术史的患者，由于局部组织粘连、解剖结构不清等多种因素，极易导致手术时间延长，甚至中转开腹；（2）急性重症胆管炎患者不推荐使用LCBDE；（3）其他腹腔重症感染，如急性重症胰腺炎等，不建议使用LCBDE；（4）严重心肺功能不全，不能耐受气腹或麻醉的患者不宜使用。

1.1 经胆总管切开取石

经胆总管切开取石是最常见且首选的探查取石方法，其适用性较广，安全性、有效性较高。术后胆总管闭合方式主要分为三种：T管引流、胆管支架置入后胆管一期缝合以及取石术后直接行胆管一期缝合。

T管引流：T管引流是治疗肝外胆管结石的传统方法，该术式适用于没有肝外胆管扩张、胆管内存在残余结石或不能确认胆总管下端是否通畅的患者，术者可以根据肝外胆管内径选择不同型号的T管作为支撑及引流。但T管引流可能引起胆漏、胆道出血、胆管炎及电解质紊乱，以及早期T管滑脱引起胆汁性腹膜炎等并发症，长期带管也影响患者的生活质量[5]。目前已有很多研究表明，留置T管的患者手术时间、住院时间及术后恢复工作时间均长于一期缝合的患者[6]，所以目前使用的越来越少。

胆管支架置入后胆管一期缝合：在胆管一期缝合时留置胆管支架在早期就已经被提出，主要目的是因为担心一期缝合术后十二指肠乳头水肿引起胆管压力增高而引起一系列并发症，如胆漏等，从而影响一期缝合的最终效果。胆管支架的主要优势在于：（1）可以起到与T管相当的胆管减压作用，且有研究表明，胆管支架的并发症率低于T管引流[7]；（2）可以减少患者术后住院时间，减轻患者术后不适，有利于患者术后更快的恢复。尽管如此，有文献报道，胆管支架也有其相应的并发症，如：（1）支架移位引起的胆管梗阻[8]、（2）支架刺激引起壶腹部狭窄[9]、（3）支架末端易位造成小肠或结肠穿孔等[10]。此外，部分患者术后需要额外通过内镜下操作取出支架。而且部分患者术后胰腺炎、高淀粉酶血症的发生率高于直接一期缝合的患者，大约高出15%～20%[11]。为了减少胆管支架的一些不良后果及二次取支架的操作，一些学者将支架进行改良，如C型支架和可自行脱落支架以减少其相关并发症[12]。

取石术后直接行胆管一期缝合：目前胆管一期缝合被认为是LCBDE术后的最佳闭合肝外胆管方法[5]。其优点是避免T管引流的隐患，利于患者快速恢复和减少疼痛，同时也大大缩短手术时间和术后住院时间。很多文献也证实一期缝合肝外胆管是安全的且并发症较少[13]，极少发生远期并发症[14]，且对于年龄≥65岁的老年患者也同样安全有效[15]。一般来说，满足以下前提都可以进行一期缝合[16]：（1）能在胆道镜下观察到胆总管下端括约肌的规律开合；（2）胆管远端通畅，胆道镜取石网篮在收拢的状态下能够顺畅通过胆总管下端进入十二指肠；（3）没有明显黄疸或胆管炎；（4）胆管结石取净；（5）无明显低蛋白血症、严重糖尿病及使用免疫抑制剂等可能影响肝外胆管愈合的因素。

对于能够一期缝合的胆总管直径大小的要求目前尚无统一意见，多数学者观点认为LCBDE一期缝合要求胆总管直径≥1.0 cm，而胆总管直径＜1.0 cm为禁忌证，但也有文献报道胆总管直径≤0.8 cm行LCBDE一期缝合成功[17]，甚至有报道选择的适应证为胆总管直径≥0.4 cm[18]。目前研究认为胆总管直径≥0.7 cm行一期缝合是安全的[12]。一期缝合可以使用4-0或5-0 PDS II可吸收缝线，间断或连续缝合，但是由于腹腔镜下打结质量不高的话可能带来一些并发症[19]，目前也有医师使用4-0或5-0倒刺线对肝外胆管切口行连续缝合也安全有效，而且大大缩短缝合时间[20]。对于肝外胆管结石的取出方法，目前比较常用的有取石钳取石、水冲法取石、推挤法取石、吸引取石及取石网篮取石。大约90%的肝外胆管结石可以通过以上技术处理，但是仍有10%～15%的病例会失败，主要是因为胆管的难取结石，一般定义为结石直径＞15 mm、结石数量＞3枚、铸形结石及嵌顿结石，目前文献显示对于这些患者选用钬激光碎石是安全有效的[21]。胆漏是LCBDE一期缝合术后最常见的并发症，其发生率约2.5%～6.8%[22]。到目前为止，关于术后胆漏的危险因素还没有达成广泛共识。Liu等[23]研究表明，狭窄的胆总管和外科医师缺乏经验是一期缝合术后胆漏的高危因素，我们团队的研究认为，胆总管直径≤8 mm及胆总管结石未取净是胆漏发生的危险因素[24]。

1.2 经胆囊管胆总管探查取石

Stoker等[25]在1991年首先报道了腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术，认为这是一种创伤小、恢复快、并发症低、治疗效果明显的取石路径。但也有一定的局限性，主要是容易引起胆囊管、胆囊管与胆总管汇合部及胆总管管道的撕裂，由于胆囊管及肝总管角度问题，也影响其对肝总管的探查取石。胆囊管作为腹腔镜下胆总管探查和结石清除的通道，目前没有固定的标准，但是认为胆囊管直径和肝外胆管结石直径及数量是影响手术成功的关键因素[26]。前几年的文献报道此种手术方式应符合以下标准[27]：（1）结石数量＜10颗；（2）结石应位于肝外胆管内；（3）胆囊管直径＞4 mm，结石直径＜10 mm；（4）胆囊管解剖无异常。随着技术及设备的进步，如胆囊管T型切开术[28]、胆囊管微切至胆囊管胆总管汇合处、球囊扩张胆囊管、超细胆道镜、激光碎石等的应用，手术适应证逐渐扩大，将来此种方式可能应用更多。

目前的腹腔镜多为二维的图像视野，降低了术者的空间层次感及手眼协调性，增加了操作难度。近年来，由于工业自动化技术、计算机图像技术以及控制技术的高速发展，3D腹腔镜及手术机器人应运而生，为胆总管探查取石术提供了更好的操作体验、更高的操作精准性，且增加了手术安全性，缩短了手术时间及缝合时间，在不久的将来会有更广阔的应用前景。

2 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合十二指肠乳头括约肌切开（EST）取石术

目前的研究表明，ERCP+EST和腹腔镜胆总管探查在肝外胆管结石治疗方面是同样有效的[29]。在部分医疗机构，ERCP+EST已被作为肝外胆管结石的主要治疗方式。内镜逆行胰胆管造影及取石主要有以下几项技术：（1）内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST），最早由Kawai等[30]于1974 年首次完成，是目前该病治疗的最常用的内镜治疗方法，而且该技术目前已相当成熟，其具有创伤小、术后恢复快等优点。（2）内镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD），作为一种侵入性较小的治疗手段，能够更好地保留Oddi括约肌的功能，不会对Oddi括约肌的解剖结构造成较大破坏，基本保留其功能。但是由于球囊扩张程度不能达到与EST相同的程度，EPBD难以祛除直径＞10 mm的结石，而且有文献显示EPBD后急性胰腺炎的发生率明显高于EST后[31]，因此EPBD的应用受限，甚至有学者不建议单独使用EPBD技术治疗肝外胆管结石[32]。（3）网篮机械碎石术，此方法适用于较大的肝外胆管结石，但对于较为坚硬的结石没有作用，且容易造成网篮嵌顿（1.7%）、金属丝断裂（1.2%）[33]。（4）内镜下乳头括约肌切开并联合大球囊扩张术（EST plus endosocopic papillary large-balloon dilation，ESLBD），是一种相对安全且有效的内镜下取石方法，此方法首先对Oddi括约肌进行小切开，然后进行球囊扩张，这样就能够尽量避免Oddi括约肌的完全破坏，可保留其部分功能。ESLBD主要优点有：（1）适用于祛除≥3个或≥12 mm的肝外胆管结石，取石成功率提高[34]；（2）可提供较为适宜的括约肌开口，故可降低术中加用机械碎石的频率，缩短手术时间，并降低残余结石复发的风险[35]；（3）降低术后胰腺炎等并发症的发生率[36]；（4）减少手术出血量。

相对于LCBDE而言，ERCP+EST取石的主要优点有：（1）对于肝外胆管不扩张的患者尤为适用；（2）创伤小，可以反复使用及可用于有多次胆道手术的患者；（3）适用于胆囊已经切除的单纯肝外胆管结石患者；（4）多用于重症胆管炎及胆源性胰腺炎等感染严重的患者。但是它也有一定的缺点：（1）失败的可能性较高，原因有胃十二指肠改道术后、幽门梗阻、十二指肠梗阻不能进镜、十二指肠乳头旁憩室、十二指肠乳头不能找到、胆总管不能置管、结石太大、太坚硬不能取出等；（2）有一定的并发症（约为10%～12%）和病死率（约为0.4%～1.4%），如出血（肝外胆管内壁出血及十二指肠乳头处出血）、十二指肠穿孔、引起胰腺炎等[37]；（3）破坏Oddi括约肌功能，可能导致十二指肠液反流，进而导致肝外胆管结石复发及反复发作的胆管炎，甚至可能诱发胆道恶性肿瘤[38]，所以对于年龄较轻的肝外胆管结石患者，尽量少行EST；（4）合并门静脉高压症者，行EST应该格外慎重，尤其要避免行较大的切开，否则可能导致大出血；（5）若合并胆囊疾病，需要分次手术，费用较高。

3 经皮经肝胆道镜（PTCS）取石术

PTCS技术最早由日本学者高田忠敬在1972年报道，1985年张宝善教授等将该技术引入国内。经皮经肝胆道镜技术借鉴了经皮经肝穿刺胆道引流技术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）[39]，在超声或X线下引导下穿刺肝内胆管，并多次扩张置入鞘管支撑，可使用胆道镜向下通过肝门部胆管进入肝外胆管，从而处理肝外胆管结石，主要优点在于可利用胆道镜实时了解结石或病变胆管情况，同时可利用网篮取出结石，或通过球囊扩张及推石等方法将结石推入肠道内，达到治疗目的。其联合液电碎石术（electrohydraulic lithotripsy，EHL）治疗难治性肝内外胆管结石有较好的疗效[40]。

该项技术主要用于：（1）高龄、心肺系统功能较差、生理解剖结构改变（如毕II式胃切除术后）的患者；（2）既往有多次上腹部手术、再次行开腹手术难度大或者患者由于其他原因拒绝再次接受大手术的肝胆管结石术后复发的患者；（3）ERCP插管困难或操作失败者；（4）合并有严重感染与脓毒血症者，如重症胆管炎的患者。对于凝血功能异常、大量腹水的患者为禁忌[41]。

4 小结

上述三种方法在肝外胆管结石中的治疗各有利弊，一般来讲LCBDE应用范围最广，也是外科医师乐于采用的方法，适用于大多数患者，LCBDE技术成熟，操作并不困难，可完整保留Oddi括约肌，一次性处理胆囊及肝外胆管结石，易于处理胆管内困难结石，可行病理活检，术后可放置T管用于术后减压引流及通过T管窦道再次取石等。主要缺点在于：（1）既往有上腹部手术史的患者操作困难；（2）不适用于急性重症胆管炎患者；（3）合并严重腹腔感染者不能使用；（4）严重心肺功能不全的患者不宜使用。ERCP联合EST取石术则多为消化内科医师采用，其适用范围略窄，主要优点在于：创伤小，可反复操作，肝外胆管无明显扩张者也可使用，尤其适用于重症胆管炎和胰腺炎等重度感染患者。但缺点也很明显：失败率较高，有一定的并发症和病死率，破坏了Oddi括约肌功能，不能同时处理胆囊疾病。PTCS则应用范围较局限，往往是以上两种方法的补充手段，其优点在于局部麻醉下可进行，可同时处理肝内、肝外胆管结石，尤其适用于高龄、合并其它较严重疾病的患者甚至是肝移植后胆管结石患者，也可用于结石复发的患者。其缺点是操作较困难，需要经肝内胆管操作，对于肝内胆管无扩张的患者难以操作。

总之，在医学飞速发展的今天，肝外胆管结石的治疗已呈现出越来越微创、越来越精准、越来越高效的趋势，LCBDE、ERCP联合EST、PTCS这三种主要微创治疗方式各有优缺点、适应证及禁忌证，如何选择更安全、更有效、更合适的手术方式仍是临床医师需要面对的难题。