金明秀教授“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”法论治风湿病经验

2021-10-01岳月于静高明利

风湿病与关节炎 2021年9期

岳月于静高明利

【摘要】风湿病属中医学“痹病（痹证）”范畴，临床上除关节、肌肉、皮肤外可累及多个系统，湿邪是其缠绵不愈，并成痰成瘀，导致疾病经久不去的重要原因。《黄帝内经》“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”治水三法多用于治疗水肿病，法则是利水活血，金明秀教授应用此理论治疗风湿病达到湿瘀同治的目的。通过发汗利尿、活血化瘀，畅达脉络，使气血津液发挥濡养、滋润、护卫的正常生理功能，减轻肢体疼痛肿胀，恢复脏腑功能。

【关键词】风湿病;开鬼门;洁净府;去菀陈莝;论治;金明秀

金明秀教授为辽宁中医药大学附属医院主任医师、博士研究生导师。他从事临床工作近五十年，对风湿病诊治有独到见解。

《素问·汤液醪醴论篇》说：“帝曰：其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也。伯曰：平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏。”菀与陈指恶血，即瘀血、坏血等。《素问·针解篇》曰：“菀陈则除之者，出恶血也。”鬼门，即汗孔。净府，指膀胱。所以，“去菀陈莝，开鬼门，洁净府”是说用活血化瘀利水法、发汗法、利尿法治疗水肿[1]。风湿病属中医学“痹病（痹证）”范畴，病因多为风寒湿热等外邪侵袭，症状可见皮肤、关节、肌肉疼痛肿胀，关节变形等，病久不愈可出现脏腑受累;主要病机为不通和不荣。风湿病发生、发展过程中离不开湿邪和瘀血，湿邪是风湿病缠绵难愈及临床症状出现的原因，瘀血是风湿病出现脏器受累的主要原因。金明秀教授用“去菀陈莝，开鬼门，洁净府”治疗风湿病，应用发汗利尿、活血化瘀法，达到湿瘀同治的目的。正如《伤寒杂病论》也曾提出发汗、祛湿、活血化瘀法等治疗风湿病[2]。

1 金明秀教授应用“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”论治风湿病理论依据

1.1 无湿不成痹《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”指出风寒湿是痹病常见的致病原因。《说文解字》曰：“痹，湿病也。”认为湿邪是痹病发生的最主要原因。在感受湿邪的过程中，《医学汇略》描绘如下：“湿之为病最多，人多不觉湿来……因其害最缓最隐而难觉察也。”提示湿邪致病隐袭、缠绵难愈的特点。张仲景将痹病列在《金匮要略·痉湿暍病篇》湿病之中，吴鞠通在《温病条辨·中焦湿温》篇中论述，足见湿邪在本病发生、发展过程中的重要作用。当代医家王承德[3]提出痹必夹湿的观点，认为痹始于湿，病机于湿，变生于湿，治难在湿。因此，以“湿”为中心的病因病机，是治痹过程中疾病向愈的关键所在。金明秀教授认为，风湿病患者症状多有肢体肿胀、沉重的特点，当代人生活方式中多有静而少动习惯，同时药食之气又常有脾胃损伤，导致内外相合，缠绵不愈;故在治疗过程中出现疼痛肿胀的患者，更应注重祛湿，使肿胀得消，疼痛自当缓解。

1.2 久必兼瘀外邪留滞，或者脏腑功能失常，可导致气血流通不畅，产生瘀血，从而进一步影响皮肤、肌肉、关节、脏腑等的营养供应，进而发生一系列的病理改变，包括皮肤的硬化、皮疹，肌肉萎缩无力，关节肿胀变形;脏腑出现血管炎改变，可表现为系统性血管炎、间质性肺炎、肾炎、肾病等。中医理论认为，血液的流通依赖于血液的充足、气的推动、脉道的通畅。当外邪侵袭，气机运行失调，或脏气本虚，气弱无力行血，必成瘀血之势，《医林改错》曰：“痹病有瘀血。”湿邪瘀血无处不到，内而脏腑，外而皮肤经络筋骨关节，故痹久必兼瘀。金明秀教授认为，瘀血是风湿病的重要病理因素，因瘀血而出现不通和不荣的症状，这也是本病疼痛的原因和脏器损伤的重要病理因素。

2 “开鬼门、洁净府、去菀陈莝”论治风湿病

2.1 “开鬼门、洁净府、去菀陈莝”的定义 “开鬼门、洁净府、去菀陈莝”出自《素问·汤液醪醴论篇》，多认为此法为活血化瘀利水法，意在治疗水肿。此法的意义在于通过畅达汗液，通利小便，清除五脏郁积，使精气复生，恢复机体正常的生理功能，因此，也可以应用到风湿病的治疗。

2.2 “开鬼门、洁净府、去菀陈莝”的应用历代医家强调湿邪在风湿病中的致病作用，素有“无湿不成痹”之说。一般认为，湿之本在脾，土旺则能胜湿，祛湿必先实脾。治湿多主张以脾论治，虽先人有发汗利小便法治湿，但在风湿病的治疗过程中用之较少。查阅文献发现，国医大师路志正临床治疗风湿病，对于辨证风湿在表者亦用微汗法，偏于中下者用通利法[4]。因为在中医理论中，“水、湿、痰、饮”都是水液代谢障碍产生的病理产物，性质相近，既可相互转化，又可以合而为病[5]，西医学认为，湿性重浊导致的痹病发生与机体动脉血二氧化碳分压、氧饱和度、一氧化氮水平、T细胞亚群的平衡和相关炎性因子的调节密切相关[6]，因此，祛湿法可以平衡T细胞亚群和调节相关炎性因子。而疾病进程中产生的瘀血可导致代谢障碍、炎症渗出，活血化瘀法可调整机体代谢障碍，减少炎症渗出。金明秀教授常应用发汗、利小便、利水逐瘀方法治疗风湿病。

2.2.1 开鬼门开鬼门即发汗之法，通过开泄腠理，宣发肺气，促使发汗，以达到解表解肌、调和营卫、宣散水湿、逐邪外出、平衡阴阳的一种治疗大法。如汗出得法，则邪去正安。张仲景应用发汗法治疗风湿病，“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”“若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”。根据“其在皮者，汗而发之”的原则，使邪气随汗而去[7]。后人通过宣发腠理，祛除风寒湿邪，使机体达到阴阳平衡状态治疗风湿病。在临证过程中，应注意汗法发挥作用的基本条件：需通过阳气的鼓动，以阴精为物质基础，并有玄府畅通的条件[8]。汗法包括发汗和得汗，发汗多借用辛热之力达到汗出邪去的目的，得汗则重在调整脏腑功能，条畅三焦和气机，使营卫和顺，目的是皮肤肌腠功能正常，外邪得去。概括起来即应根据辨证情况，扶正祛邪。

关于发汗的方法，《伤寒论》中记载，后人通过整理，包含速汗解表法、速汗清热法、生津缓汗法、清里微汗法、扶阳微汗法、小汗法。速汗解表法一般用于外感风寒表实证，出现关节拘急疼痛、畏寒，多为风湿病初起，症状在表，风寒为主，湿性不显，无汗出、疼痛明显、肿胀不著的患者，此法发汗迅速，代表方麻黄汤，使寒邪从汗而解。速汗清热法可用于外感风寒、日久化熱的患者，除上述症状，可见口渴、小便黄、有关节肿胀之势，代表方大青龙汤。生津缓汗法主要适用于津液不足、外感风邪的病症，代表方黄芪桂枝五物汤，可用于产后血虚，外感风湿之邪，出现关节疼痛、怕风者，使得汗液缓缓而发。清里微汗法主要适用于治疗内有里热、外感风寒轻微的病症，代表方麻杏石甘汤。扶阳微汗法主要适用于阳气亏虚、外感寒邪的病症，代表方麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，可用于强直性脊柱炎肾虚督寒，出现腰背疼痛、畏寒、四肢拘挛等症状的患者。有发汗而不伤阳、扶阳而不敛邪的特点。小汗法主要适用于风寒蕴于肌表，汗不得出，临床症状可见关节微急，皮肤肿胀、蚁行感，可见于硬皮病出现上症者，代表方桂枝麻黄各半汤[9]。

金明秀教授运用“开鬼门”治疗风湿病，通过发汗作用可以使水湿浊气随汗而解，消除瘀积在表的水湿之邪。在产后痹、类风湿关节炎、硬皮病、皮肌炎等而见皮肤、肌肉肿胀沉重、斑疹等症状更为适宜。关于发汗的程度，成无己《注解伤寒论》释曰：“风邪在外，湿邪在内，汗大出者，其气暴，暴则外邪出，而里邪不得出。”“汗微微而出者，其气缓，缓则内外之邪皆出也。”强调重视正气，“正气宣发，充身泽毛，若雾露之溉，与病相应”，扶助正气，气血流通，才能够经气周流，表湿随营卫流行，化微汗而解，湿邪既去则风邪当更无所存。王芝兰等[10]提出了微汗法的使用原则，可作为发汗程度的指导，汗出需以手足俱周，遍身汗出，不可见汗辄止（持续约“一时许”），亦不可大汗淋漓，需以潮湿、微量持续地出透方可达到汗透表解之功[11]。大汗而出，伤津耗气，因此，张仲景在《金匮要略》中说：“盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。”[12]关于发汗的注意事项：特别指出阳气是汗液生成和疏泄以及调控发汗的物质基础，同时强调误汗或过汗都可损阳伤正，可依据张仲景理论使用干姜、桂枝、附子[13]。汗法所选药物多具有良好的透、散、升、窜等效用，可帮助患者通利脉道等[14]。“开腠理、通经脉、畅气机、益正气”为汗法四要，是发汗与得汗的机制[15]。

2.2.2 洁净府洁净府指利小便法，是开通祛邪之路的一个重要方法，也是风湿病祛除湿邪的重要途径。《金匮要略》指出：“湿痹兼内湿较盛时当利其小便，小便得利，则里湿去，阳气通，湿痹亦除，方药如麻杏薏甘汤，取利小便祛湿之义。”[16]叶天士指出：“欲去浊阴，急急通阳。”通过利小便法，温通阳气，可以将体内潴留的水湿之邪排出体外，也可使湿热毒邪从下而出。李东垣云：“治湿不利小便，非其治也。”张仲景指出：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”通过利尿，使邪有出路;二是小便利，阳气通，则寒湿去，五苓散为其常用方，本方是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利，而下窍通。临证还用于骨关节炎、痛风性关节炎、干燥综合征，疗效显著[17-18]。另有根据卢敏经验采用发汗利小便法治疗急性痛风性关节炎使“热浊”之邪从汗孔、尿窍而去，关节自得通利[19]。金明秀教授常用利湿的药物有泽泻、茯苓、猪苓、防己、生薏苡仁、大腹皮、车前子、萆薢、土茯苓。

2.2.3 去菀陈莝去菀陈莝包括攻逐水邪、祛除瘀血、疏涤五脏。《医学心悟·痹》曰：“治疗痹者，散风为主，以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。”《素问·五脏生成篇》曰：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”《血证论》在论述瘀血致燥的机制中说：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升。”风湿病日久，多见瘀血阻滞之候：在皮肤可见斑疹紫癜;在肌肉，可见肌肉无力，肿胀疼痛;在关节，可见关节刺痛;在血脉，可见血管闭塞雷诺现象，并见多个系统的血管炎症，累及相应脏器出现呼吸困难，心脏、肾脏、肝脏衰竭。金明秀教授药物常选用泽兰、牡丹皮、鸡血藤、当归、丹参、赤芍、益母草、马鞭草、水蛭、蜈蚣等。

金明秀教授认为，瘀血常贯穿尪痹始终，应用三棱、莪术及虫类药土鳖虫、水蛭、蜈蚣等活血化瘀、荡涤瘀血;改善邪气所致的瘀血疼痛及血管炎导致的脏腑损伤有良效[20]。现代研究表明，细胞所需营养物质的吸收都是在毛细血管和组织细胞共同组成的微循环功能单位完成的，而瘀血可导致代谢障碍，炎症渗出，活血化瘀法是通过改善微循环，增加五脏六腑关节经络皮肤等处的血流量[21]。《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》指出，瘀血既是病理产物又是致病因素，贯穿于本病的始终，可采用活血化瘀、通络止痛法治疗，活血药复方、单味药及注射剂，对改善本病瘀血证候具有起效快、疗效好的优势，但临床要根据活血药的不同药性选择应用[22]。

3 小结

综上所述，湿瘀之邪是风湿病发生、发展的重要致病因素和病理产物;金明秀教授运用“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”活血化瘀利水法，可改善风湿病患者的症状和体征，实现风湿病临床症状缓解或低疾病活动，延缓关节破坏，减少并发症，提高生活质量。

参考文献

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