新生儿急性呼吸窘迫综合征危险因素病例对照研究

李春亮　　王茜　　李雅玲

[摘要] 目的 探讨新生儿ARDS相关危险因素，提高对本病认识，为制定防治干预措施提供证据。 方法 采用1∶1匹配的病例-对照研究设计，選择2020年1—12月住院治疗的54例ARDS患儿为病例组，按照性别、孕周相近选择54例非ARDS患儿为对照组。采用单因素比较和多因素Logistic回归筛选新生儿ARDS相关影响因素。 结果 病例组和对照组单因素分析比较显示，性别（χ2=4.060，P<0.05）、胎龄（χ2=5.341，P<0.05）、分娩方式（χ2=6.279，P<0.05）、胎粪吸入情况（χ2=5.400，P<0.05）、宫内窘迫情况（χ2=6.438，P<0.05）、羊水污染情况（χ2=6.261，P<0.05）、孕母妊娠糖尿病（χ2=5.363，P<0.05）、孕母妊娠高血压（χ2=12.016，P<0.01），差异有统计学意义。二元非条件Logistic回归分析显示性别（OR=0.438，P<0.05）、胎龄（OR=0.404，P<0.05）、分娩方式（OR=2.679，P<0.05）、胎粪吸入（OR=2.50，P<0.05）、宫内窘迫（OR=2.755，P<0.05）、妊娠糖尿病（OR=2.483，P<0.05）、妊娠高血压（OR=4.009，P<0.05）是新生儿ARDS危险因素。 结论 性别、胎龄、分娩方式、胎粪吸入、宫内窘迫、妊娠糖尿病、妊娠高血压为ARDS的主要危险因素。临床医师应重视这些危险因素，建立早发现、早诊断、早治疗的干预措施，以降低疾病的发生。

[关键词] 急性呼吸窘迫综合征;新生儿;危险因素;病例对照

[中图分类号] R722          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）16-0087-04

A case-control study on the risk factors of neonatal acute respiratory distress syndrome

LI Chunliang1， 2   WANG Qian1   LI Yaling1

1.Department of Neonatology， Guilin People′s Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin   541002， China; 2.Neonatology of the Eugenics Technology Centre of Army Family Planning， No.181 Hospital of Chinese People′s Liberation Army， Guilin   541002， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of neonatal ARDS， improve the understanding of the disease， and provide evidence for the development of prevention and treatment interventions. Methods A 1∶1 matched case-control study design was adopted. Fifty-four children with ARDS who were hospitalized from January 2020 to December 2020 were selected as the case group， and 54 children with non-ARDS who were similar in gender and gestational age were selected as the control group. Single-factor comparison and multivariate Logistic regression were used to screen the related influencing factors of neonatal ARDS. Results The univariate analysis of the case group and the control group showed that the difference in gender （χ2=4.060， P<0.05）， gestational age （χ2=5.341， P<0.05）， delivery method （χ2=6.279， P<0.05）， meconium aspiration （χ2=5.400， P<0.05）， intrauterine distress （χ2=6.438， P<0.05）， amniotic fluid pollution（χ2=6.261， P<0.05）， pregnancy diabetes （χ2=5.363， P<0.05）， pregnancy-induced hypertension （χ2=12.016， P<0.01） was statistically significant. Binary unconditional Logistic regression analysis showed gender （OR=0.438， P<0.05）， gestational age （OR=0.404， P<0.05）， delivery method （OR=2.679， P<0.05）， meconium inhalation（OR=2.50， P<0.05）， intrauterine distress （OR=2.755， P<0.05）， gestational diabetes（OR=2.483， P<0.05）， pregnancy-induced hypertension （OR=4.009， P<0.05） are risk factors for neonatal ARDS. Conclusion Gender， gestational age， mode of delivery，meconium aspiration， intrauterine distress， gestational diabetes， and pregnancy-induced hypertension are the main risk factors for ARDS. Clinicians should pay attention to these risk factors and establish intervention measures for early detection， early diagnosis， and early treatment to reduce the occurrence of diseases.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome; Newborn; Risk factors; Case-control

新生儿急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是以严重进行性缺氧、呼吸窘迫、肺顺应性降低、X线片呈现弥漫性肺泡浸润为主要临床特点的肺部急性疾病，是急性肺损伤的严重阶段，属新生儿重症监护室（NICU）危重症。各年龄段临床表现相似，但新生儿急性呼吸窘迫综合征发病机制和治疗则独有特点。随着国内外新生儿重症医学不断进步，ARDS患儿的预后有了极大改善，但因病因复杂，病情进展迅速，病情重，病死率高，严重威胁患儿生命、影响生存质量，给社会及家庭带来极大负担，国内发病率为1.34%[1]，死亡率为30.00%～32.80%[2]。因此，临床医师早发现、早诊断、早治疗，对改善新生儿ARDS预后具有重要意义。近年，我国NICU有了较快发展，但对于新生儿急性呼吸窘迫综合征的认识尚不足，仍需进一步探讨。本文即在以往相关研究基础上，采用病例对照研究方法，回顾性分析我院NICU 2020年1—12月转运收治的新生儿ARDS患儿临床资料，进一步揭示疾病的相关危险因素，制定相关干预措施，以降低新生儿急性呼吸窘迫综合征的发生风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用1∶1匹配病例对照研究方法，选择2020年1—12月在我院NICU治疗的ARDS患儿54例，设为病例组。同时按照性别、孕周相近选择本院54例非ARDS患儿为对照组。结合2017年蒙特勒ARDS诊断指南[3]并根据新生儿ARDS诊断标准[4]入选病例，病例组纳入标准：①急性起病，有严重原发病，如窒息、宫内感染、宫内窘迫、胎粪吸入等，出生后12 h内即呈进行性呼吸困难、缺氧等症状，PaO2/FiO2≤300 mmHg为急性肺损伤（Acute lung injury，ALI），PaO2/FiO2≤200 mmHg为ARDS;②胸片显示两肺透明度较低，出现弥散性浸润影伴肺水肿;③超声心动图呈无左房高压表现，肺动脉压≤18 mmHg;④排除标准：严重先天性心脏病、呼吸道畸形及重度颅内出血、血液动力学异常、严重影响呼吸功能的伴发疾病、表面活性物质相关的遗传缺陷病、暂时性呼吸增快者;⑤剔除资料不全和经解释患儿监护人依然不同意进行研究。对照组纳入标准：根据ARDS诊断标准为非ARDS患者。排除资料不全和经解释患儿监护人依然不同意进行研究。本研究通过桂林市人民医院医学伦理委员会审查（2020.02.11），患儿监护人签订研究知情同意书。

1.2 方法

采用1∶1匹配病例对照研究方法，通过电子病案系统查阅患儿的病历资料和采取访谈的形式访谈收集患儿孕母的产前诊断资料、请求产科协助查阅孕母的分娩资料。

1.3 观察指标

观察患儿的性别、胎龄、出生体重、发病时间、分娩方式、胎粪吸入情况、宫内窘迫和脐带绕颈情况、羊水污染情况、孕母是否有妊娠期糖尿病和高血压、分娩时是否有胎膜早破以及胎盘早剥等。

1.4 统计学方法

数据采用Epidata3.1软件录入，采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，并用单因素方差分析、多因素非条件Logistic回归分析对数据进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本情况及单因素分析

病例组男女比例4∶1.4，对照组男女比例3∶2.4;病例组平均胎龄（37.0±1.8）周，对照组平均胎龄（37.3±1.8）周;病例组出生平均体重（2467.2±495.9）g，对照组出生平均体重（2746.3±528.9）g;病例组平均发病时间（7.7±3.3）h，对照组平均发病时间（7.6±3.3）h。单因素分析显示，性别（χ2=4.060，P<0.05）、胎龄（χ2=5.341，P<0.05）、分娩方式（χ2=6.279，P<0.05）、胎粪吸入情况（χ2=5.400，P<0.05）、宫内窘迫情况（χ2=6.438，P<0.05）、羊水污染情况（χ2=6.261，P<0.05）、孕母妊娠糖尿病（χ2=5.363，P<0.05）、孕母妊娠高血压（χ2=12.016，P<0.01）对新生儿ARDS有影响。发病时间（χ2=0.149，P>0.05）、脐带绕颈（χ2=0.149，P>0.05）、胎膜早破（χ2=1.820，P>0.05）、胎盤早剥（χ2=3.709，P>0.05）、出生体重（χ2=0.333，P>0.05）对新生儿ARDS无影响。见表1。

2.2 相关影响因素分析

根据相关研究[5-6]，并结合单因素分析结果和本次查阅电子病历及访谈患儿孕母实际情况，以是否为ARDS为因变量（1=病例组，0=对照组），选取性别、胎龄、分娩方式、胎粪吸入、宫内窘迫、羊水污染、孕母妊娠糖尿病、孕母妊娠高血压8个因素作为自变量进行二元非条件Logistic回归分析，引入变量的方法为逐步向前法，检验水准α=0.05，各变量赋值见表2。结果显示，纳入模型有统计学意义的自变量为性别、胎龄、分娩方式、胎粪吸入、宫内窘迫、妊娠糖尿病、妊娠高血压，即性别、胎龄、分娩方式、胎粪吸入、宫内窘迫、妊娠糖尿病、妊娠高血压是新生儿ARDS的危险因素（P<0.05）。见表3。

3 讨论

ARDS是常见危重症之一，任何年龄均可发病，且致病危险因素多样，有肺内及肺外因素。新生儿ARDS的原发疾病有其自身特点，常见为窒息、吸入和感染等。窒息时新生儿肺泡不能张开、肺液清除困难导致缺氧，缺氧及随之出现的混合性酸中毒直接损伤肺Ⅱ型细胞致使肺泡表面活性物质（Pulmonary surfactant，PS）生成不足及消耗过多，肺泡通气换气障碍导致ARDS。因宫内窘迫容易导致新生儿窒息，本研究中，病例组宫内窘迫29例（53.7%），Logistic回归分析也显示，宫内窘迫（P=0.011<0.05，OR=2.755，95%CI（1.248～6.083）是新生儿ARDS的独立危险因素，与国内外报道一致[7-8]。有研究报道[2]，胎粪吸入是新生儿ARDS比较常见病因之一，本研究显示胎粪吸入为ARDS的独立危险因素，与该研究一致。胎粪吸入不仅引起机械性气道梗阻致通气换气障碍，同时含有脂肪酸、胆固醇、脱落细胞的胎粪刺激气道与肺泡产生炎症反应;在机械损伤和炎症破坏双重作用下血管通透性增加、肺泡壁透明膜形成、PS功能异常加重了通气换气障碍[9]。因此，结合以上研究和本文研究结果，孕母及产科医生需重视围产期保健及围产期监测，对羊水胎粪污染者加强围生期监护，胎头娩出即予清理呼吸道，及时准确复苏，预防ARDS的发生。

有研究表明[10]，性别男性是新生儿ARDS的高危因素，考虑ARDS致病与雄激素有关，雄激素抑制PS合成致PS减少出现肺泡表面张力增高，肺顺应性降低、肺的氧合功能障碍，从而出现ARDS。同时也有相关文献报道[11]，遗传性表面活性物质蛋白缺陷的新生儿，生后较快呼吸衰竭，最终死亡。本研究中男性病例多于女性，且Logistic回归结果显示，性别优势比为0.438，说明男性新生儿发生ARDS的危险是女性的0.438倍。随着剖宫产率逐年升高，新生儿ARDS发病率有所提高。李广洪等[12]表明，剖宫产时胎儿胸壁未被出生时产道的挤压，不利于肺液充分清除，肺泡和终末细支气管内肺液过多，肺泡通气及换气阻碍，出现低氧血症、高碳酸血症，同时上皮细胞释放肺表明活性物质障碍，可致肺泡萎缩或肺水肿，加重低氧血症，最终出现ARDS[13]。选择性剖宫产是新生儿ARDS的重要危险因素[10]，本研究显示，剖宫产为ARDS的危险因素（OR=2.679，95%CI 1.230～5.838），剖宫产导致ARDS发生危险是顺产的2.679倍。因此，严格管控剖宫产指证，减少非必要的剖宫产，降低ARDS的发生。另外，本研究结果显示，胎龄<39周，在35～38周之间ARDS的发生率要比胎龄>39周显著增加，经回归分析发现，胎龄是新生儿ARDS的危险因素，其OR值为0.404，表明胎龄在35～38周之间发生ARDS的危险度是胎龄在39～42周之间的0.404倍，与国内研究结果[14]大致相同。因此，若产妇选择剖宫产，应推荐在39周后分娩，以降低新生儿ARDS的发生率[15-17]。

有关研究报道，母亲妊娠期糖尿病、高血压等妊娠期合并症是新生儿ARDS发生的危险因素[10]，本研究结果显示，妊娠期糖尿病OR=2.483，妊娠期高血压OR=4.009，表明患儿母亲妊娠期有糖尿病及高血压导致的ARDS发生危险度是妊娠期没有糖尿病、高血压的2.483，4.009倍，与该报道结果一致。由于孕妇激素的变化，妊娠期糖尿病时胰岛素敏感性降低，随着孕龄增大，胎盘分泌激素水平逐渐增加，并透过胎盘进入胎儿体内产生大量胰岛素，促进蛋白和脂肪合成过多，变成巨大儿，增加剖宫产率，从而增加新生儿ARDS的发生。另外，孕母妊娠期期间血压控制不好，一直处于高血压水平，是产科不能顺产的条件，需进行剖宫产，也直接导致剖宫产伤所致ARDS的发生[18-19]。因此，产科医生应加强产前诊断，加强孕期妊娠期保健，通过健康宣教、孕妇学校等方式让产妇妊娠期糖尿病及高血压的危害，积极配合医生纠正妊娠期糖尿病及高血压情况，对降低新生儿ARDS发生有重要意义。

综上所述，性别、胎龄、分娩方式、胎粪吸入、宫内窘迫、妊娠糖尿病、妊娠高血压是新生儿ARDS发生的危险因素。重视新生儿ARDS发生的危险因素，临床上采取早发现、早诊断、早治疗的三早干预措施，可以在一定程度上降低新生儿ARDS的发生。

[参考文献]

[1] 韩文，谢勇，冯晓英，等.早期呼吸支持优化策略在呼吸窘迫综合征高危早产儿管理的临床应用[J].中华临床医学杂志（电子版），2016，12（6）：710-714.

[2] 江苏省新生儿ARDS研究协作组.基于“柏林定义”的新生儿急性呼吸窘迫综合征临床流行病学调查研究[J].中华新生儿科杂志（中英文），2018，33（5）：339-343.

[3] 郭静雨，陈龙，史源.2017年新生儿急性呼吸窘迫综合征蒙特勒诊断标准解读[J].中华儿科杂志，2018（8）：571-574.

[4] 中国新生儿急性呼吸窘迫综合征研究协作组.基于蒙特勒标准诊断新生儿急性呼吸窘迫综合征多中心横断面调查和影响因素分析[J].中国循证儿科杂志，2018， 13（1）：70-74.

[5] 刘慧，程伟，伍莉，等.新生儿急性呼吸窘迫综合征的临床特征及预后相关性分析[J].医学研究杂志，2020，49（12）：79-82，108.

[6] Scanziani M， Amigoni M， Belani G， et al. The effect of a single bolus of exogenous surfactant on lung compliance persists until two weeks after treatment in a model of acid aspiration pneumonitis[J]. Pulm Pharmacol Ther，2011，24（1）：141-146.

[7] 殷剑秋，叶一帆，刘婷婷.新生儿急性呼吸窘迫综合征相关影响因素分析[J].重庆医学，2019，48（19）：3318-3320，3024.

[8] 张永芳，于新桥，廖建华，等.鄂西南地区新生儿急性呼吸窘迫综合征临床流行病学调查[J].中国当代儿科杂志，2020，2（9）：942-947.

[9] Mcclendon J，Jansing NL，Redente EF，et al.Hypoxia-inducible factor 1α signaling promotes repair of the alveolar epithelium after acute lung injury[J].Am J Pathol，2017， 187（8）：1772-1786.

[10] 刘云，朱云龙.分娩方式对足月新生儿急性呼吸窘迫综合征的影响[J].蚌埠医学院学报，2019，44（10）：1370-1372.

[11] Wolfler A，Piastra M，Amigoni A，et al. A shared protocol for porcine surfactant use in pediatric acute respiratory distress syndrome：A feasibility study[J].BMC Pediatr，2019， 19（1）：203.

[12] 李广洪，白波，黄学良.肺部超声对经阴道顺产和剖宫产足月儿出生后2 d内肺液清除的评估作用[J].实用临床医学，2019，20（11）：49-51.

[13] Wohlrab P，Kraft F，Tretter V，et al.Recent advances in understanding acute respiratory distress syndrome[J].F1000 Res，2018，7：263.

[14] 唐爍，包蕾.新生儿急性呼吸窘迫综合征临床特征与预后相关因素分析[J].第三军医大学学报，2019，41（9）：898-902.

[15] 刘莺，周卫萍.足月新生儿急性呼吸窘迫综合征的高危因素及临床特点分析[J].当代医学，2015，21（20）：97-97，98.

[16] 梁振宇，陈娜，王文佳.无创高频通气应用于新生儿急性呼吸窘迫综合征撤机后呼吸支持的效果评价[J].中国医药科学，2019，9（18）：110-112.

[17] 黎首豪，黄书炜，蔡玉青.新生儿急性呼吸窘迫综合征治疗中肺表面活性物质的疗效[J].中国医药科学，2020，10（1）：166-168.

[18] 熊伶俐.高容量血液滤过联合前列地尔治疗新生儿感染性休克合并急性呼吸窘迫综合征的效果[J].中国医药导报，2020，17（2）：76-80.

[19] 吴丽霞，董召斌，张凤琴.新生儿急性呼吸窘迫综合征的防治进展[J].当代医学，2019，25（9）：184-186.

（收稿日期：2021-02-25）