穴位贴敷在结核性胸膜炎基础治疗中的联合应用疗效观察

王启来　　朱育银　　张占军　　方晴

[關键词] 结核性胸膜炎;穴位贴敷;胸腔积液;ADA;LDH;INF-γ;IL-4

[中图分类号] R521.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）16-0001-04

Observation on therapeutic efficacy of acupoint application in basic treatment of tuberculous pleurisy

WANG Qilai   ZHU Yuyin   ZHANG Zhanjun   FANG Qing

Hua Mei Hospital， University of Chinese Academy of Sciences， Ningbo Life and Health Industry Research Institute， Ningbo 315100， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of acupoint application of traditional Chinese medicine （TCM） combined with basic anti-tuberculosis treatment on patients with tuberculous pleurisy， as well as the impacts on the expression levels of adenosine deaminase （ADA） and lactate dehydrogenase （LDH） in pleural effusion， and interferon-γ （IFN-γ） and interleukin-4 （IL-4） in serum. Methods A total of 94 patients with tuberculous exudative pleurisy admitted to our hospital from January 2018 to June 2019 were selected as the research objects and randomly divided into the observation group and the control group. The control group was given basic anti-tuberculosis treatment， while the observation group was given acupoint application on the basis of the control group. After 2 months of the above treatment， the clinical efficacies of the two groups were observed， and the levels of ADA and LDH in pleural effusion and IFN-γ and IL-4 in serum before and after the treatment were simultaneously detected， and the above data were compared and analyzed. Results There was no statistically significant difference in the total efficacy rate of clinical efficacy between the two groups of patients（P>0.05）， but the incidence of pleural adhesion thickening in patients of the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）. In addition， the remission time of systemic poisoning symptoms and the absorption time of pleural effusion in patients of the observation group were shorter than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. At the same time， the levels of ADA and LDH in pleural effusion， and IFN-γ and IL-4 in serum in patients of the two groups showed a decreasing trend after treatment （P<0.01）， while the levels of ADA in pleural effusion， and IFN-γ and IL-4 in serum in patients of the observation group decreased significantly， which was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion For patients with tuberculous pleurisy， acupoint application combined with basic anti-tuberculosis treatment can effectively shorten the course of disease， relieve their clinical symptoms and promote the regulation of immune response to a certain extent， which is worthy of promotion and application in clinical practice.

[Key words] Tuberculosis; Acupoint application; Pleural effusion; ADA; LDH; INF-γ; IL-4

结核性胸膜炎是由结核分枝杆菌直接感染和（或）胸膜对结核分枝杆菌菌体产生迟发型变态反应而导致的炎症，部分病例表现为咳嗽、发热、胸痛、呼吸困难以及胸腔积液[1-2]。目前结核性胸膜炎的基础治疗方案主要包括抗结核治疗、胸腔穿刺抽液以及糖皮质激素的应用[3-4]。中医穴位贴敷具有疏通经络、调理气血、调整脏腑的功能，因其疗效好、不良反应少而广泛用于治疗临床各科疾病，在哮喘、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病中療效得到证实[5-6]。但目前关于抗结核基础上联合穴位贴敷治疗结核性胸膜炎鲜有报道。研究发现胸水ADA和LDH水平对于结核性胸膜炎病情诊断和评估有重要价值[7]，而血清IFN-γ和IL-4的表达水平高低与结核的预后和发展密切相关[8]。因此本研究拟观察穴位贴敷联合基础抗结核药治疗前后患者临床疗效变化以及胸水ADA和LDH、血清IFN-γ和IL-4表达水平的变化，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机选择2018年1月至2019年6月本院肺二科收治的结核性胸膜炎确诊患者94例为研究对象。并根据数字表法将上述患者随机分为观察组和对照组，所有患者对本研究知情，并签署同意书。本研究经医院伦理委员会批准。其中对照组50例，男37例，女13例，年龄21～62岁，平均（38.0±3.6）岁，胸腔积液部位：左侧27例、右侧23例;观察组44例，男30例，女14例，年龄25～65岁，平均（40.0±2.9）岁，胸腔积液部位：左侧23例、右侧21例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断、入组及排除标准

1.2.1 诊断标准  所有患者诊断符合结核性胸膜炎诊断标准[2-3]：①临床具有典型的结核中毒症状：发热、咳嗽、咳痰、咯血、消瘦;②胸部CT或彩超提示胸膜炎并有少量或中量以上的单侧胸腔积液;③胸水穿刺渗出液;④结核分枝杆菌抗体、PPD实验、T-SPOT、结核分枝杆菌核酸检测、涂片或分枝杆菌培养任一阳性;⑤胸水生化检查腺苷脱氨酶（ADA）>45 U/L，胸液ADA与血清ADA比值>1;⑥抗结核治疗有效。诊断：满足胸部CT影像学表现、胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，并且满足1～4项中任一阳性患者。若不能满足上述诊断要求，经临床诊断为结核后并予抗结核治疗有效。

1.2.2 纳入标准  ①符合上述诊断标准患者;②首次确诊结核性胸膜炎;③所有患者发病至确诊时间不超过3周;④入院前均未经过抗结核药物等相关治疗;⑤年龄 18～65岁。

1.2.3 排除标准  ①不符合上述诊断标准患者;②有严重脏器功能障碍、免疫系统缺陷、代谢性疾病、精神病、哺乳及妊娠期妇女、过敏体质;③年龄<18岁或>65岁者，或对本实验药物过敏不能耐受者;④胸水提示癌性胸水;⑤已发生胸膜粘连增厚及干性结核性胸膜炎患者;⑥虽符合纳入标准纳入后未曾服药或无记录者。

1.3 方法

1.3.1 对照组  采取一般治疗方法 ①所有患者均采取2HRZE/10HRE方案， H：异烟肼（上海信谊药厂，国药准字H32030494）0.3 g/次，1次/d;R：利福平（广东恒健制药，国药准字H44020615）体重≥55 kg，0.45 g/次，体重 55 kg，0.6 g/次，1次/d，空腹服用;Z：吡嗪酰胺（宁波天衡制药有限公司，国药准字H33021921）0.75 g/次，2次/d;E：乙胺丁醇 （上海信谊药厂有限公司，国药准字H31021140）体重< 55 kg，0.75 g/次，体重>55 kg，1.0 g/次，1次/d;②均给予胸腔闭式引流放液，直至抽不出胸腔积液为止，辅以卧床休息、胶布固定胸壁及酌情使用止痛药等一般对症支持治疗;③加用糖皮质激素治疗即口服强的松30 mg，每日1次，使用2～4周后减量，每7～10天减1次，每次减量不超过总量的1/4，总疗程为8周。

1.3.2 观察组  一般治疗方法基础上，配合穴位贴敷治疗，采用第三代穴位贴敷（丰泽园，中国云南思茅金利湾生物科技有限公司生产），分别敷贴于双侧肺痨穴（位于背部，以中趾尖经足心至胭窝横纹之长为度，自鼻尖沿正中线量至背脊处为标点，此点旁开各半寸处）和肺俞穴（位于第三胸椎脊突旁开1.5寸处），1次1 d，每24 小时更换1次。总疗程为8周。如8周内胸水吸收，无胸膜肥厚粘连则提前结束穴位贴敷治疗疗程。观察疗程根据患者胸腔闭式引流情况判定，最长不超过8周，其间定期复查超声以及胸部CT，疗程开始以及结束均需超声以及胸部CT检查。

1.4 疗效判定标准

以超声和胸部CT表现为主要指标。显效：临床症状完全消失，无胸腔积液，无胸膜增厚;有效：临床症状较前明显改善，胸腔积液明显吸收或仅残留极少量液体，但遗留胸膜增厚;无效：临床症状未见明显改善，胸腔积液未见明显消退，有胸膜增厚，甚至出现病期进一步加重[2-3]。总有效=显效+有效。

1.5观察指标

全身中毒症状缓解是指发热、咳嗽、咳痰、咯血、消瘦症状较前改善或者完全消失。治疗后采用彩超观察胸膜粘连情况及测量胸膜厚度。胸膜粘连检查方法及判定标准为：每例患者选取术侧胸壁9个位点，超声检查下平静呼吸时脏壁层胸膜相互滑动1 cm为胸膜滑动征阳性标准，取9点胸膜滑动征均阳性的病例为无胸膜粘连，取胸膜滑动征阳性数≤6点的病例为有胸膜粘连[9];胸膜增厚检查方法及判定标准为：患者取坐位，先使用低频探头，沿肩胛下角线和腋后线扫查，取平卧位时，沿腋前线和腋中线扫查。胸膜病变部位择点定位，改用高频探头，测量横径或者上下径>1 mm者视为增厚[10]。统计彩超下存在胸膜粘连及胸膜增厚病例数;记录胸水引流量、 胸腔积液吸收时间（胸水完全消失且持续在4周以上）。

1.6 酶和细胞因子检测方法

两组患者同时于治疗前和治疗后第14天引流胸水5 mL于肝素钠抗凝管中，使用西门子2400 L系列全自动生化分析仪检测ADA（酶比色法）和LDH（乳酸→丙酮酸法），试剂由瑞源生物科技公司生产，严格按本实验室标准化程序检测，每日室内质控均在控;两组患者同时于治疗前和治疗后第8周分别采集空腹静脉血5 mL，采用夹心酶联免疫吸附法（ELISA）（试剂购于杭州联科生物有限公司）测定外周血中IFN-γ、IL-4水平，根据检测试剂盒说明书，上机分别测定450 nm和570 nm吸收波长下的OD值。依次绘制标准曲线，并根据标准曲线计算血清中INF-γ和IL-4水平。

1.7 统计学方法

疗程结束后，所有数据均采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后与组间计量资料均采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

两组患者临床疗效总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。但观察组患者胸膜粘连增厚发生率低于对照组（P<0.05）;另外，观察组患者全身中毒症状缓解时间和胸腔积液吸收时间也显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。 见表2。

2.2两组患者治疗前后ADA、LDH、INF-γ和IL-4水平比较

两组治疗前胸水中ADA和LDH水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组ADA和LDH水平均呈下降趋势（P<0.01），但LDH水平观察组下降幅度与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），而观察组ADA水平下降明显，显著低于对照组（P<0.01）;此外治疗前对照组与观察组血清INF-γ和IL-4表达水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后均呈现下降（P<0.01），且观察组患者血清中的INF-γ和IL-4水平下降更加明显，低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

结核性胸膜炎是结核分枝杆菌直接感染和（或）胸膜对结核分枝杆菌菌体产生迟发型变态反应，其发病率仅次于淋巴结结核，是第二大常见的肺外结核疾病[2]。其症状主要表现为结核全身中毒症状和胸腔积液局部症状。如不及时治疗或治法不当，胸腔积液中的纤维蛋白会沉积于胸膜表面，造成胸膜肥厚、粘连的发生，导致胸痛、呼吸困难，呼吸功能下降等，危害患者生存质量和健康[11]。近年来随着结核性胸膜炎发病机制的研究越来越深入，认为机体CD4+T淋巴细胞是机体抗结核的关键因素[12]。根据细胞因子的不同，分为Th1型（IL-2、IFN-γ、TNF-β等）与Th2型（TNF-α、IL-4、IL-6等因子）[8，13]，以 IFN-γ为主的Th1型免疫应答是结核性胸膜炎的免疫核心，同时也是致炎因子，加剧炎症反应，理论上可增强胸膜粘连发生率[14];而IL-4可参与诱导体液免疫应答，在机体炎症反应和免疫防御中起重要作用[8]。

ADA是嘌呤核苷分解代謝过程中可特异性催化水解核苷生成肌苷和氨的一种重要的酶类，淋巴细胞内活性约为血清的40～70倍，结核菌的结核蛋白进入胸膜腔引起胸膜炎症反应，导致淋巴细胞分化增殖，胸膜CD4+T细胞选择性增多，继而引起ADA升高。因而ADA水平与免疫功能密切相关。此外，LDH是一种糖酵解酶，广泛存在于各组织细胞内，当机体组织受损时释放，致体液中LDH活性增加，是临床观察人体炎症反应的重要指标。

穴位贴敷疗法是中医治疗疾病的一种外治方法，它是以中医理论为基础，以整体观念和辨证论治为原则，根据经络学说，一方面能刺激机体相应的腧穴，调节相应脏腑功能达到治疗疾病的目的[15-16];另一方面认为，穴位贴敷在疏通经络、调理气血、调整脏腑的同时能促进药物在相应的穴位进行吸收，进一步促进药物的作用[5-6]。穴位贴敷在特定部位透皮吸收，从而发挥其药理作用，不经过消化道，减轻了药物不良反应。目前穴位贴敷疗法在呼吸、消化、循环等系统及风湿病方面均有着广泛的运用，并取得了较好的疗效[17-19]。此外，有研究发现，中药穴位贴敷疗法可以改善机体、降低机体过敏状态，对气道炎症细胞、免疫机制、细胞受体、细胞因子、肺功能、哮喘潜伏期等均有非常明显的影响[20-21]。穴位贴敷疗法同抗结核治疗药物相互辅助、相互协调产生整体效应，可以获得单纯应用抗痨药物所不能达到的治疗效果。

本研究应用第三代穴位贴敷，采用现代科技手段和传统中医经络理论相结合的方法，调节相应脏腑功能，达到辅助治疗疾病的目的。本研究结果显示，观察组患者的总体临床疗效与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05），提示穴位贴敷联合基础治疗相对于基础抗结核治疗在总体临床疗效上无明显的优势，并不能改善结核性胸膜炎的总体疗效;但研究中发现两组患者在全身中毒症状缓解时间、胸腔积液吸收时间和胸膜粘连增厚发生率方面具有明显差异，且观察组明显优于对照组（P<0.05），提示穴位贴敷可以加速结核性胸膜炎患者临床症状缓解。此外，同时期观察组胸水中ADA水平下降更加明显，提示穴位贴敷联合治疗在免疫功能调节方面的作用，但LDH的水平减低并无差异，这可能是因为LDH活性是反映胸膜炎症程度的指标，但与结核性炎症并无特异性相关[7]。本研究结果还显示，穴位贴敷联合治疗组血清中IFN-γ及IL-4水平下降明显，优于对照组，由此可见贴敷疗法可以调节机体免疫，抑制炎性细胞、细胞因子释放[20]，且同抗结核治疗药物相互辅助、协同效应[5]，说明穴位贴敷通过增强患者的免疫应答，使血清中的INF-γ及IL-4水平下降明显，减少炎症因子的产生，可能促进结核性胸膜炎患者预后。

综上所述，穴位贴敷联合基础抗结核治疗结核性胸膜炎总体疗效并不显著，但有助于提高患者的免疫功能，减轻炎症反应，缓解临床症状，有利于胸水的快速吸收，对胸膜粘连增厚的发生可起到明显的降低作用，为结核病的治疗提供一种新的更加合理和优越的治疗方案，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2021-01-10）