臀部穿支血管旋转推移皮瓣治疗21例骶尾部压力性损伤的临床效果观察*

孙向东，乔维龙，王先艳，李成志，麦吉米·司马义，多力昆·木台力甫，陆立，高涵，阿布力米提·阿不都哈力克△，伟力·玉苏甫△

1 新疆喀什地区第一人民医院普外三科 新疆维吾尔自治区喀什地区喀什市 844000

2 中山大学附属第六医院肛肠外科 广东广州 510655

骶尾部压力性损伤是由于骶尾部长期受压、血液循环受阻，导致组织缺氧、缺血引起的皮肤及皮下组织变性、坏死，因患者多合并截瘫、糖尿病、骨折、脑梗死等基础疾病，极易形成3、4期压力性损伤，治疗往往较为棘手。目前已有报道[1-3]臀部旋转皮瓣、臀大肌肌皮瓣、臀上动脉穿支皮瓣等多种手术修复方式用于治疗压力性损伤，但何种方式更优目前仍存在争议。压力性损伤愈合计分量表（pressure ulcer scale for healing，PUSH）在压力性损伤、静脉性溃疡和糖尿病足的动态变化评价中有着广泛的应用[4]，该量表总分为17分，分值越高提示压力性损伤程度越严重[5]。笔者团队于2018年6月至2020年6月应用臀部穿支血管旋转推移皮瓣治疗21例骶尾部压力性损伤患者（所有患者入院首次PUSH评分≥14分），手术效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月至2020年6月新疆喀什地区第一人民医院收治的21例骶尾部压力性损伤患者的临床资料。其中男性17例，女性4例；年龄17～74岁，中位年龄49.0（32.0，57.5）岁；所有患者均根据2019版《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》[6]进行压力性损伤分期：3期1例，4期20例；原始创面面积20 cm2（4 cm×5 cm）～299 cm2（13 cm×23 cm）；中位PUSH评分16（15，17）分；中位病程2.0（1.0，2.5）个月；合并糖尿病1例、截瘫12例、帕金森病2例、脑血管意外后遗症患者7例。所有患者术前均签署手术知情同意书，本研究已获得新疆喀什地区第一人民医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）所有患者均根据2019版《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》[6]诊断为3～4期骶尾部压力性损伤，并接受手术治疗；（2）入院时首次PUSH评分均≥14分。排除标准：（1）拒绝参与本研究的患者；（2）患者一般情况差，不能耐受手术；（3）不能采用臀部穿支血管旋转推移皮瓣治疗的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 所有患者入院后即使用防压力性损伤气垫，评估全身状况及创面情况。术前使用广谱抗生素，并采集创面分泌物进行细菌培养和药敏鉴定。营养状况差者予营养支持、纠正贫血和电解质紊乱；糖尿病患者予控制血糖；完善术前检查，待全身状况稳定后予手术治疗。

1.3.2 一期手术清创和负压封闭引流 患者麻醉满意后取俯卧位，一期手术彻底清创（图1），探查创腔边界后确定清创范围及深度，彻底切除创腔内坏死组织、血运欠佳的间生态组织、瘢痕结缔组织，对皮下深部坏死组织较多的残留皮肤予以切除，如皮下潜行窦道内无明显坏死组织，则用刮勺刮除窦道表面瘢痕结缔组织，如有骶骨骨质破坏需一并刮除，双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗创面后，采用电刀止血，将聚氨酯负压材料裁剪成创面形状后充分填塞创腔并用4号线缝合固定于创缘皮肤，贴膜封闭术区，安装吸盘后接负压源，确保术区负压有效无漏气。术后给予真空辅助闭合系统（vacuum-assisted closure system，VAC）持续负压引流，根据药敏结果选择敏感抗生素，同时纠正贫血及低蛋白血症，期间每2 h翻身一次，防止其他部位压力性损伤形成。

图1 手术清创前

1.3.3 二期皮瓣转移 患者麻醉满意后取俯卧位，手术操作过程：再次清创后测量创面，根据创面形状和大小设计皮瓣（图2）。用无菌划线笔标记好皮瓣设计线，沿皮瓣设计线皮下注射1:1 000 000盐酸肾上腺素盐水（0.9%氯化钠500 mL+0.1%盐酸肾上腺素0.5 mL）100～200 mL，从皮瓣内侧的设计线开始向外上方向切取皮瓣（图3）。在臀大肌表面锐性分离皮瓣并保留1～2条距离创面下缘较近的穿支血管，在臀大肌内解剖穿支血管长度约3 cm（图4、图5），皮瓣切取完成后将皮瓣旋转推移至创面并完全覆盖，将皮瓣上缘与创面上缘对位缝合，皮瓣内侧缘与对侧创面边缘对位缝合（图6、图7）。如为双侧皮瓣则双侧皮瓣内侧缘对位缝合，皮瓣下留置多侧孔乳胶管并固定于皮肤上，将供瓣区缝合并完全封闭。

皮瓣设计原则为：（1）如创面缺损≥12 cm则设计成双侧皮瓣，将创面的下缘设计为皮瓣的上缘，皮瓣的内侧缘距离肛门2～4 cm，皮瓣下缘由内向外呈弧形设计，双侧皮瓣的长度之和大于创面长度，皮瓣宽度大于创面宽度1～2 cm，在双侧皮瓣蒂部下缘外侧做横向“V”形切口减少皮瓣旋转推移后蒂部下缘的张力（图2）。（2）如创面缺损＜12 cm则设计成单侧皮瓣，皮瓣设计原则与双侧皮瓣类似。（3）皮瓣保留1～2条距离创面下缘较近的穿支血管（图4、图5），皮瓣的长宽比不超过3:1。（4）最终A点、A’点与O点重合，B点、B’点与O’点重合（图6、图7），将创面和供瓣区完全封闭，无需植皮。

图2 皮瓣设计示意，虚线为皮瓣设计线

图3 皮瓣切取完成

图4 显露单侧皮瓣穿支血管

图5 显露双侧皮瓣穿支血管

图6 皮瓣旋转推移至创面

图7 创面与供区完全封闭

1.3.4 术后处理 术后予以VAC持续负压引流，乳胶引流管接负压引流，5～7天后拆除VAC并拔除皮瓣下引流管。术后密切观察皮瓣颜色、皮温、肿胀程度、毛细血管反应。出院后定期门诊复诊及微信随访，术后6个月时创面见图8。

图8 术后6个月创面

2 结果

21例患者经一期清创和负压封闭引流后，创面感染控制良好，肉芽组织生成，二期应用臀部穿支血管旋转推移皮瓣修复骶尾部压力性损伤，皮瓣最终全部成活。15例患者创面缺损最大长度＜12 cm，行单侧皮瓣手术，6例患者创面缺损最大长度≥12 cm，行双侧皮瓣手术；中位住院时间23（16，29）d。患者术后均随访大于3个月（最长随访时间1年），无伤口感染、裂开等并发症，无压力性损伤复发。

3 讨论

外科手术是目前唯一能预防压力性损伤复发的治疗方式[7]，早期的创面床准备是创面修复成功的重要条件，由于压力性损伤患者往往合并创面细菌感染、贫血、低蛋白血症等各种影响创面愈合的因素，清创后采用负压封闭引流技术可有效减少创面细菌感染、促进肉芽生长、改善创面局部血运[8-10]，在创面局部行负压封闭引流的同时，全身的营养支持、抗感染治疗以及纠正贫血及低蛋白血症的治疗为后期修复创面提供有利条件。

修复骶尾部压力性损伤有多种术式，有学者采用植皮修复骶尾部巨大压力性损伤，但植皮修复创面不耐磨，术后复发率高，因此应首选皮瓣修复创面[11]。臀大肌肌皮瓣转移术修复骶尾部创面是较为经典的术式，有研究表明肌皮瓣与筋膜皮瓣比较，在术后的并发症发生率及复发率方面比较无统计学意义[12]。全臀大肌肌皮瓣转移术对髋关节功能影响较大，仅适用于截瘫患者，而非截瘫患者仅能选用部分臀大肌肌皮瓣转移术[2,13]。部分臀大肌肌皮瓣转移术修复骶尾部巨大压力性损伤的创面缺损时，由于肌皮瓣切取面积过大，因此供瓣区无法拉拢缝合而需植皮修复。单纯臀大肌穿支血管皮瓣修复骶尾部压力性损伤，术前需影像设备定位穿支血管设计皮瓣[3]，对设备、术者及术后护理要求较高。近年来，采用筋膜皮瓣、穿支血管皮瓣修复骶尾部压力性损伤创面有较多报道，有学者使用双侧方向旋转皮瓣（couple-kissing flaps）修复骶尾部重度压力性损伤，取得良好疗效[1]。也有学者采用携带知名血管穿支的新型“V—Y”推进皮瓣修复骶尾部压力性损伤创面[14]。而本研究将筋膜皮瓣及穿支血管皮瓣相结合，设计为臀部穿支血管旋转推移皮瓣修复骶尾部压力性损伤创面，随访时间大于3个月（最长1年），未见压力性损伤复发及伤口裂开、感染等并发症出现。

PUSH量表是目前压力性损伤愈合状态较为有效的评价工具[4,15]，本研究采用该量表较为直观地反映了压力性损伤创面的情况。在患者入院时均使用防压力性损伤气垫，有效防止其他部位压力性损伤形成[16]，出色的压力性损伤护理也是减少此类患者出现并发症的重要因素之一。对于压力性损伤的治疗，较多学者使用VAC或VSD做创面床的准备以减少手术并发症[1,3,8,10-11]。本研究一期使用VAC负压控制创面感染，二期采用臀部穿支血管旋转推移皮瓣治疗首次PUSH评分≥14分的骶尾部压力性损伤，具有以下优势：（1）有研究表明臀部有（25.6±5.7）条穿支血管营养臀部皮肤，且臀上动脉来源的穿支血管占比达45.2%[17]，由于臀部穿支血管数目多且稳定，穿支血管内径较粗大，皮瓣血运可靠[18]，本组研究无1例患者出现皮瓣缺血坏死。（2）不切取臀大肌，损伤相对较小，更适用于非截瘫或不完全截瘫患者，利于后期的康复训练。但也存在一定的不足，如切除的组织较大时，供区的封闭会存在一定的张力，但通过使用VAC负压减少张力，可降低伤口裂开的风险，本组研究无1例患者出现切口裂开。

综上所述，我们认为应用臀部穿支血管旋转推移皮瓣修复骶尾部压力性损伤（首次PUSH评分≥14分）疗效确切，并发症少，复发率低，有临床应用价值。