富血小板血浆联合血小板凝胶促进肛瘘切除术后创面愈合的应用效果

周祥武，刘序，丁洪亮，陈贵进，康慧鑫

中国人民解放军南部战区总医院普通外科 广东广州 510013

肛瘘是源于肛窦感染后肛周脓肿破溃而形成的连通肛周皮肤与直肠、肛管的慢性感染性窦道。外科手术是肛瘘的主要治疗手段，临床上常用的手术方式包括肛瘘切除术、挂线引流术、直肠黏膜转移修补术等。这些术式的共同特点是手术创伤大、创面愈合周期长、术后创面假性愈合导致复发，以及遗留肛门畸形、控便功能障碍等问题[1]。在采用手术治愈疾病的基础上，寻求促进肛瘘创面一期愈合的方法以缩短住院时间、提升患者满意度，是临床亟待解决的问题。

富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是对人体自身血液进行浓缩加工获得的富含血小板和生物活性因子的血小板浓聚物，通过将其与促凝剂按比例混合制成血小板凝胶（platelet gel，PG）应用于难愈性创面，在临床应用中已取得一定效果[2-3]。我们将PRP局部注射与PG覆盖治疗相结合，应用于低位肛瘘切除术后的创面，达到了减少术后渗出、促进创面愈合、缩短术后住院时间的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2020年1月至2021年1月中国人民解放军南部战区总医院普通外科收治的肛瘘患者，入院后完善超声检查，记录肛瘘最大深度和宽度，选择瘘管尺寸相近且符合研究纳入标准的40例患者，用计算机随机分组的方法分为研究组与对照组，每组各20例，研究组创面予以PRP局部注射联合PG覆盖治疗后以凡士林纱布覆盖，对照组创面以凡士林纱布条填塞。两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经中国人民解放军南部战区总医院医学伦理委员会批准，所有患者入组前均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄18～60岁；（2）初诊低位单纯性肛瘘，手术方式为肛瘘切除术。排除标准：（1）合并克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核、放射性肠炎、直肠肛管癌；（2）合并糖尿病、风湿免疫性疾病、免疫功能低下及长期服用激素、免疫抑制剂；（3）合并严重心肺功能不全、凝血功能障碍等不耐受手术；（4）既往接受过肛肠手术或局部治疗（如挂线疗法、生物蛋白胶局部注射等）；（5）妊娠期、月经期妇女；（6）无法配合治疗及随访的患者。

1.3 材料与方法

1.3.1 治疗所用材料

1.3.1.1 仪器与试剂 台式低速离心机（TD5M，长沙迈佳森）；超净台（SW-CJ-1FB，苏州净化设备有限公司）；10 mL EDTA抗凝管（批号7017925，美国BDVacutaine），3M固定膜（批号20290908，10 cm×11.5 cm，美国3M Health Care）。凝血酶冻干粉（批号160418-2，湖南一格制药）；10%葡萄糖酸钙注射液（批号1606046，济南华润双鹤药业）。

1.3.1.2 研究试剂的制备 （1）自体PRP的制备：用EDTA无菌真空抗凝管收集患者静脉血20～50mL，本研究采用Petrungaro法，分两步离心。第一步离心（1 500g，8000r/min，离心6min），吸管吸取全部上清液至交界面下3mm，移至另一离心管，平衡后进行第二步离心（1000g，8000r/min，离心6min）。离心管液体分为两层，上层上清液为贫血小板血浆（platelet-poor plasma，PPP），下层为血小板沉积物（platelet con⁃centrate，PC）。吸取部分上清液弃掉，剩余部分混匀即得到PRP。使用血细胞计数仪对PRP进行血小板计数（Plt），确保其计数值大于1×1012/L[4]。（2）PG的制备：将凝血酶冻干粉与葡萄糖酸钙注射液制备成100 U/mL凝血酶激活剂，临用前按激活剂:PRP体积比为1:9的比例滴入预先制备的PRP中，静置1 min，待PRP在试管内凝结成胶体状即获得治疗用PG[5]。

1.3.2 手术

1.3.2.1 术前准备 手术前完善血常规、血生化、凝血功能等实验室检查及肛周彩超、盆腔MRI、结肠镜等检查，完善术前评估，排除禁忌证。术前晚嘱患者禁食，口服聚乙二醇电解质散（批号H20140560，博瑞—益普生工业公司）128～192 g行肠道准备，评估确保直肠段清洁度达到波士顿评分2～3分。

1.3.2.2 手术过程 手术采用椎管内麻醉，患者取截石位，使用亚甲蓝（批号H32024827，济川药业）与双氧水显影瘘管，自外口插入探针自内口探出，定位瘘管全程。采用高频电刀切断肛门内括约肌，完整切除瘘管。（1）研究组：切开内口，并对创面出血行电凝止血，注意保护肛门括约肌及肛管黏膜。将预先制备的PRP注射于创面组织下（10 mL），采用分点注射的方式，通常注射5～7个点，每个点1～2 mL。再将制备好的PG覆盖于创面，再覆以凡士林纱布，表面覆盖无菌纱布并固定（图1）。（2）对照组：以同法行肛瘘切除术后，创面以凡士林纱布条填塞，表面覆盖无菌纱布并固定。

图1 PRP局部注射联合PG覆盖治疗的应用

1.3.2.3 术后治疗及随访 手术结束6 h后嘱患者下床活动，进半流质饮食。常规予以抗感染、止血、口服消肿药物治疗。术后不常规予药物镇痛，如患者术后VAS评分大于6分则予以非甾体类药物镇痛治疗。术后24 h予以创面换药，并观察无菌纱布浸湿情况。后不覆盖纱布，开放创面并予以高锰酸钾溶液坐浴，每天2～3次。若患者无严重不良反应、疼痛耐受、生活自理，经健康宣教后予办理出院。出院后以每周2次的频率于门诊随访观察。

1.4 观察指标

（1）术后住院时间。（2）创面愈合时间：手术后由两名专科医师依据改良的压力性损伤愈合计分量表（pressure ulcer scale for healing，PUSH）对创面情况进行独立评估，记录术后创面达到完全上皮化（创面表浅，为上皮组织所覆盖，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如小岛分散在溃疡表面），即创面组织类型评分达4分所需的时间。（3）创面渗液量：于术后24 h对创面渗出量进行评估，按首次换药时创面浸湿无菌纱布的数量进行估算。其中：大量，指2块及以上的纱布完全浸湿（40 mL以上）；中量，指仅有1块纱布完全浸湿，另1块纱布仅部分浸湿（20～40 mL）；少量，指仅1块纱布被部分浸湿（20 mL以下）。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组术后住院时间及创面愈合时间比较

研究组术后住院时间及创面愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后住院时间及创面愈合时间比较 d

2.2 两组术后24 h创面渗液量比较

术后24 h，研究组创面渗液量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后24 h创面渗液量比较 n

表 3（续）

3 讨论

肛瘘是结直肠肛门外科的常见疾病，其发病率在我国约占肛肠疾病的1.67%～3.4%。因肛瘘为慢性感染性窦道，局部炎性细胞浸润、纤维组织增生、水肿明显、血供较差，这些因素的共同作用导致肛瘘切除术后创面往往难以愈合，严重影响患者的生活质量[6]。术后难愈性创面由于组织缺血、缺氧及感染等因素导致创面炎性细胞和炎性因子明显增多，炎性反应过度，炎症期延长，组织再生受抑制[7-8]。临床医师对促进肛瘘术后创面愈合的方法进行了积极的探索，既往已报道的治疗方案包括中成药制剂、生物抗菌敷料、创面干细胞移植等[9-11]，但因治疗效果有限、操作过程繁琐、价格昂贵等原因未被临床广泛应用。

PRP是根据血液中各成分沉降系数的不同将静脉血离心后获得的血小板浓聚物，血小板浓度较高，且富含TGF-β、VEGF-A、PDGF、B1、抗菌肽血小板因子等物质[12]。局部注射PRP可以升高局部活性蛋白浓度，启动ERK和AKT信号传导通路，促进修复细胞的增殖、分化，促进微血管的重建，改善局部血液供应，改善创面愈合情况[13]。在感染性创面中，应用PRP有助于清除病原体和坏死物质，增强局部抗感染能力，并通过趋化因子受体和分泌炎性介质作用，使得局部炎性反应得到控制，缩短炎症期，使得创面尽快过渡至修复增殖阶段。

近年来，关于PRP的应用研究逐渐增多，其适应证也在不断拓宽。骨关节外科的应用研究表明PRP局部注射有助于骨组织和韧带的修复[14-15]。PRP在促进复杂性创面愈合方面的积极作用已有动物实验和临床研究证实[16-17]。此外，PRP在口腔科手术中的应用有助于改善患者术后张口功能，缓解疼痛[18]，且在调节女性激素水平中也有一定的作用[19]。既往有报道称，PG可促进难治性压力性损伤创面愈合，减轻创面疼痛，缩短治疗周期，减少基质金属蛋白酶组织抑制因子-1、基质金属蛋白酶-9的表达，降低炎性因子IL-1β、IL-8和TNF-α的表达水平[20]。

在本研究中，我们将PRP局部注射与PG覆盖治疗相结合，并应用于肛瘘切除术后的创面愈合治疗，旨在为解决困扰临床的问题提供新的方案。PUSH评分表是目前广泛使用的客观量化评估难愈性创面愈合情况的临床量表，主要包含创面面积、创面组织类型和创面渗液量共三个主要的观察评价指标。由于手术创面面积因患者体型、肛瘘位置、深度、手术切除方式等影响存在较大差异，故不作为本研究观察指标。手术创面达到上皮化（PUSH评分4分）提示创面由炎症期过渡至愈合期，是创面愈合良好的标志。本研究通过临床随访观察创面上皮化所需的时间，结果显示研究组创面愈合时间短于对照组。创面渗液量可反映创面愈合状况，其也与后期创面再次感染、转归等因素相关，减少创面的渗液量有助于促进创面愈合。本研究结果显示，研究组患者术后早期创面的渗液量少于对照组。由于PRP和PG制备较为简单，除具有促进创面愈合的作用外，还具有良好的人体组织相容性，使用后一般无明显不良反应，更有利于患者接受。同时，本研究结果提示研究组术后住院时间短于对照组，提示研究组治疗方案更有助于优化肛瘘术后临床管理流程，减轻患者经济负担。

目前，PRP的制备方法缺乏统一标准，目前主要有密度梯度离心法和血浆分离置换法，现在普遍采用二次离心的方式，但不同的离心力及离心时间所制备的PRP中血小板浓度和活性各不相同，高效稳定的制备方法还有待完善。本研究中PRP的制备方法及治疗剂量选择主要基于笔者团队经验，且样本量较小，需要后续扩大样本量进一步研究PRP局部注射联合PG覆盖治疗对肛瘘术后创面愈合情况的影响。

综上所述，PRP局部注射联合PG覆盖治疗有助于促进肛瘘切除术后创面愈合，减少早期创面渗液量。