扁桃体切除术对成年男性嗓音功能的影响

董翔 王燕 屈季宁 周涛 陶泽璋

扁桃体切除手术是耳鼻喉科的常规手术，适用于慢性扁桃体炎、扁桃体肥大、扁桃体肿物导致咽腔狭窄引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等疾病。理论上，扁桃体切除术后，患者的口咽结构发生改变，会导致患者声道共鸣腔发生改变，进而影响患者术后的嗓音质量。国内外关于扁桃体切除术对患者嗓音功能影响的研究结果差异很大，Sandeep等[1]研究表明，扁桃体切除术后并没有明显改变患者的元音的声学特征；而Atan等[2]研究表明，扁桃体切除术后一个月，患者的嗓音基频(F0)明显降低，频率微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)及嗓音障碍指数-30(VHI-30)评分明显升高，术后三个月时，上述指标均恢复到术前的水平，因此得出结论，扁桃体切除术对成年人嗓音没有长远的负面影响。为进一步探讨扁桃体切除术对患者嗓音功能的影响，本研究对38例成年男性患者行扁桃体切除手术前、后的嗓音声学指标进行分析和比较, 报告如下。

1 资料与方法

1．1研究对象 以2018年1月～2019年1月在武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科就诊的38例II度、III度扁桃体肥大或慢性扁桃体炎成年男性患者为研究对象，年龄18～46岁，平均30.1±8.3岁。术前检查扁桃体Ⅱ度大18例、Ⅲ度大20例；电子鼻咽喉镜(Olympus)检查示鼻腔、鼻咽部、喉部均正常；所有患者发声正常，无构音系统解剖异常以及功能障碍，未受过专业歌唱和发声训练。

1．2研究方法

1．2．1扁桃体切除术及术后治疗 所有患者均在全麻下行双侧扁桃体等离子刀切除术，由同一医师施行。所有患者取仰卧位，待全身麻醉成功后，常规消毒铺巾，用Davis开口器暴露口咽部，用扁桃体抓钳钳住扁桃体并向中线提拉，自扁桃体上极开始，使用等离子刀在舌腭弓与扁桃体交界处以消融档逐渐消融，沿扁桃体被膜自上而下将扁桃体完整切除,若有出血，更换为等离子刀凝血档止血。术毕检查扁桃体完整切除，术腔无出血。术后常规静脉滴注抗生素3～6天，伤口均I期愈合。

1．2．2嗓音声学分析 患者于术前1天、术后1个月及3个月分别在安静、环境噪声<45 dB A的检查室内进行嗓音声学分析；取自然舒适坐位，口距麦克风约15 cm，平稳持续自然发元音/a/ 3次，每次持续5 s，提取其中平稳段(≥3 s)，运用Kay公司(美国)多维嗓音分析软件(multi-dimensional voice program，MDVP)进行声学分析，记录基频(F0)、频率微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、噪谐比(NHR)和第一、二、三共振峰 (F1、F2、F3)频率。

1.3统计学方法 采用 SPSS 12.0软件包对术前和术后的各声学指标进行配对t检验, 显著性差异水平取α<0.05。

2 结果

38例患者扁桃体切除术前、后嗓音声学分析结果见表1，可见，与术前相比，所有患者术后1个月及3个月时的基频(F0)、基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)无明显差异(P>0.05)，噪谐比(NHR)明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月及3个月时的F1、F2频率无明显差异(P>0.05)，F3频率术后低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，但术后3个月与术后1个月比较无显著差异(P>0.05)。

表1 38例患者手术前、后嗓音声学分析结果比较

3 讨论

声音的产生主要由呼吸、发声、共鸣三种生理过程共同参与、协调完成。呼吸产生的气流激发声带振动，声带振动产生的声音通过咽、口、鼻等共鸣腔获得其声学特征，如音量、音质、响度等。增生肥大的扁桃体可能会影响软腭的关闭程度，从而对嗓音的共鸣有一定的影响[3]。扁桃体切除术中使用开口器及手术造成的创伤，导致术后口咽局部软组织水肿、瘢痕形成，以及扁桃体切除后扩大的口咽腔等都将影响共鸣腔的结构, 进而导致共振峰频率的改变；因此，理论上，扁桃体切除术后，患者的嗓音声学特征将会发生改变。有研究[4]发现，扁桃体切除术、腭咽成形术后第四周，因口咽部的容积发生改变，患者嗓音的第一共振峰升高，而对第三、四共振峰没有影响。

基频(F0)是每秒声带振动次数，其大小与声带的厚薄、长短以及紧张度有关；基频微扰(jitter)及振幅微扰(shimmer)分别反映基频及振幅的周期间变异的相对值；噪谐比(NHR)是噪音与谐音的比值，是嗓音嘶哑的一个客观声学分析指标，噪音越多或嗓音越嘶哑，NHR值越大，NHR值越小说明嗓音越清晰。国内外学者对于扁桃体手术前、后上述声学指标的变化有不同的结论，部分学者研究发现，手术前、后这些声学指标并没有明显改变[5,6]；Yasan等[7]的研究中，扁桃体切除术后， 患者嗓音的F0、jitter、shimmer、HNR及共振峰(F1、F2、F3、F4)的中心频率均无明显变化。但也有学者研究得出不同结论，Burckardt等[8]分析了30名职业歌手扁桃体切除术前、后的嗓音声学指标，结果发现jitter、shimmer、HNR及声强无明显差异，仅仅只有F3出现下降；Salami等[9]研究发现扁桃体切除术后一个月，患者嗓音的基频显著下降；Dimatos等[10]研究报道，扁桃体切除术后1个月，患者shimmer及HNR值较术前有改变，但在术后第3个月恢复正常。

多维嗓音分析系统(multi-dimensional voice program, MDVP)可以量化评估嗓音质量，从而客观、精确地反映手术前、后发声功能的变化。本研究应用MDVP评估成年男性扁桃体切除术后对其嗓音声学特征的影响，结果显示，与术前相比，所有患者术后F0、jitter、shimmer无明显改变，而NHR明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；分析其原因，可能是因为扁桃体切除术只是改变了口咽腔结构，并未改变发声系统的生理构造，即声带的结构无改变，故手术前、后F0、jitter、shimmer差异无统计学意义。NHR的改变，考虑系因扁桃体切除术后，咽腔容积的改变导致气道阻力改变，气流在声道内传播的空气动力学发生变化，进而导致NHR发生改变，但具体原因尚待进一步的研究确认。共振峰是评价口腔共鸣功能的一个重要客观指标，由声道的长度和形状决定，而声道的形状则通过舌的位置、下颌运动、唇形来调节。第一共振峰(F1)与咽腔、开口度相关，舌位越高，F1的频率就越低；第二共振峰(F2)与舌位有关，舌位越靠后，F2的频率就越低；第三共振峰(F3)与软腭下降及腭咽闭合有关，软腭下降越低，F3的频率就越低。扁桃体是口咽部的重要器官，肥大的扁桃体占据舌根后部空间，对舌体运动有一定影响，并可使口咽腔的大小、结构发生改变，从而影响嗓音在声道内的共鸣[11]。Mora等[12]研究表明，扁桃体增大使口咽空气减少、舌位前移，引起讲话鼻音过重和声音低沉，因此，扁桃体切除术可能影响元音的共振峰频率。Burckardt[8]等发现单纯扁桃体切除的患者术后F3频率下降[8]。李祯等[13]研究表明，扁桃体肥大患者在扁桃体切除术后，口咽腔体积扩大、气流通道增宽，导致患者头颅、口腔的高频共振发生了改变，但术后一个月左右恢复至正常水平。李娟等[14]研究也发现扁桃体切除手术前后患者共鸣腔的变化会引起共振峰频率及带宽的改变，并且扁桃体体积越大，改变就越明显。本研究中，患者术后F1、F2没有明显改变，仅F3下降，分析其原因是术前肥大增生的扁桃体占据了口咽腔的空间，扁桃体切除术影响了软腭下降及腭咽闭合，对舌位影响并不大，因此，出现了F3的改变而F1、F2没有明显改变。

综上所述，本研究认为，腭扁桃体切除术会改变咽腔结构，导致气流在声道内传播的空气动力学发生改变，从而在术后1～3个月导致NHR和共振峰的频率发生变化。因此，对于拟行扁桃体切除术的患者，术前应告知手术对嗓音的影响，尤其对于职业用嗓者而言，嗓音特征的微小变化可能会对这类患者的心理和职业产生重大影响，手术更应慎重。本研究也存在一定的局限性，主要表现在：①考虑到男性、女性和儿童的基频存在差异，为避免混杂偏倚对结果分析造成影响，本研究中只纳入了成年男性患者。②研究样本量小，术后随访时间短，仅随访了1～3个月，随手术后时间的延长，局部瘢痕完全形成时，嗓音声学特征如何变化还有待进一步观察。③只检测了一个元音/a/的共振峰;④对嗓音功能的评估只采用了客观评估方法。在今后的研究中，需要扩大研究的样本量，选取不同性别的受试者，延长随访时间到6个月至1年，并增加主观评估方式，从多个角度综合评估扁桃体切除术后对患者嗓音的影响。