上海(吴语)方言区正常青年嗓音障碍指数正常值及性别差异研究△

易彬 Kim HaKyung 高少华 章毓哲 刘晓明 黄治物 石润杰 吴皓

嗓音障碍疾病是耳鼻咽喉科的常见疾病，常由不良发声行为以及环境、生活习惯等引起，发病率逐年上升。因其影响患者的日常交流，尤其是对职业用嗓者的生活和工作影响较为明显，会严重影响患者的心理状态。因此，嗓音障碍疾病越来越受到耳鼻咽喉科医生及患者的关注[1～5]。嗓音障碍的评估主要有主观和客观方法[6,7]。现在普遍认为嗓音障碍评估需要一个多参数的、操作简便的、客观的且与主观评估相关性高的方法。Wuyts等[8]在2000年提出了嗓音障碍指数(dysphonia severity index, DSI)，DSI作为评估嗓音障碍程度的多参数方法在欧洲等地普遍使用；但有研究[9,10]发现，不同国家及地区的DSI参考值之间存在显著差异，不同性别之间的最长声时(MPT)和最高基频(HF0)值也有显著差异。不同地区人群的生理特征、地理因素、文化风俗、语言发育等都会对DSI结果产生较大的影响[11]。因此，欧洲的标准不能直接应用于中国，需要建立我国特有的DSI参考值标准。目前，DSI在国内的应用还基本处于研究阶段，中国的DSI正常标准值和障碍程度分级还需要大量的实证性研究去制定，才能进一步应用于临床诊断和治疗。因此，本研究以上海(吴语)方言区正常青年人为对象进行DSI及其相关指标测量，建立DSI的正常值范围，并探讨性别因素对DSI及其指标的影响。

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1 资料与方法

1.1研究对象 入选标准：①无嗓音疾病、喉部病变、听力系统及呼吸系统疾病史；②受试期间无感冒、呼吸道感染等影响发音状态的相关疾病；③嗓音音质经两名言语语言病理学家判定为正常(达到嗓音主观听感知评估GRBAS分级的G0级)；④在上海出生并长大，能说较为流利的普通话的在校大学生。排除标准为不符合以上任一点者。

经筛选后，本研究从在校大学生中共纳入符合纳入标准的106例正常青年人，年龄18～23岁，平均20.7±1.2岁，其中男52例，女54例。

(3)装置C的实验目的是验证氯气是否具有漂白性,为此装置C中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ处依次放入____(选填表1中字母选项)。

本次遥感解译滑坡8处，经野外调查，滑坡类型主要为岩质滑坡，滑坡形态多呈半圆形。解译正确7处，解译正确率为87.5%。

DSI有4个指标[8]：最高频率(highest fundamental frequency, HF0)、最低强度(lowest intensity, LI)、最长声时(maximum phonation time, MPT)和基频微扰(jitter)，计算公式为：

DSI=0.13×MPT+0.0053×(HF0)-0.26×(LI)-1.18×jitter(%)+12.4

106例正常青年人DSI总体均值为6.03±1.60，其中青年男性的DSI值范围是4.48～7.42，平均值5.95±1.47；青年女性的DSI值范围是4.37～7.85，平均值6.11±1.74。单因素方差分析结果表明，青年男性的MPT值高于女性,差异有统计学意义(P<0.05)，HF0值低于女性，差异有极显著统计学意义(P<0.01)，而LI值、jitter值和DSI值男、女性之间差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

1.3统计学方法 采用Praat软件对声音样本进行取值和分析，使用SPSS 16.0统计软件对数据进行独立样本t检验。

2 结果

在测试者的指导下，受试者发/a/元音，每人分别发音三次录制三遍，其中测试MPT时用舒适的音调和响度平稳并尽可能长地发音，取三次测试中的最大值；HF0为高音调发/a/音，用舒适的音调起音，逐渐升高音调但避免破音，取三次中质量最好音调最高的一次；LI为耳语声发/a/，用正常音调起音，慢慢过渡到最小声并避免气泡音，取三次中质量最好音调最低的一次；jitter分析采用起音后0.5～1 s音质较平稳的时间段，取三次中的最小值。

表1 青年男性和女性MPT、HF0、LI、jitter及DSI值比较

3 讨论

Wuyts等[8]的研究指出，声带发育成熟的最低年龄为18岁。嗓音障碍产生的主要原因是没有进行嗓音的合理运用和保护；大学生相对于文化层次不同的社会人士，不良习惯较少，更注重保护嗓音，个人素质、理解能力和配合度均较好，有利于实验的开展。因此，本研究选择了18～23岁无咽喉不适及嗓音异常的高校大学生作为研究对象，为了能得出比较可信的结果，样本量较大，地域统一，受试者年轻，年龄相近，最终得出上海(吴语)方言区正常青年DSI的正常值为6.03±1.60。

1.2DSI及其测试方法 所有测试均在噪声<45 dB的隔声室里进行。采用动圈式麦克风(Shure-SV100C，美国Shure有限公司)，低通滤波前置放大器，声卡，Praat软件设备来采集声音样本，样本比率均为44.1 kHz / 16 bit。

临床上应用最早、最普遍的嗓音评估方法是主观听感知评估，但由于受评估者的评估尺度、心理状态及评价经验等因素影响，主观评估结果存在较大的不稳定性，客观评估需要特定的仪器，因此两者都各有不足之处。近年来学术界认为，正常嗓音应该从主观听感知评估和客观数据两个方面去判断，正常嗓音主观听感知评估音质清晰脆亮，音量适中，音调正常；客观数据上，最长声时(MPT)，基频(F0)、频率微扰(jitter)等指标处于标准范围之内[8]。本研究所选择的DSI综合了空气动力学指标MPT和声学指标jitter、HF0、LI，较为客观和全面,能对嗓音障碍程度进行定量评估；检测过程方便快捷，利于临床推广；有效性也得到了国内外多项研究的确认[7,9,12,13]。因此，DSI可以作为将来国内比较理想的嗓音评估指标。目前DSI在中国的研究开展较少，大多数是用于嗓音疾病的治疗效果对比和康复监测。因为样本量、受试者年龄、母语地区不同、测试方法及设备差异等因素，已有的研究之间都存在着一定差异[3,6,7]。

从本研究结果看，青年男性和女性最高基频HF0有差异，显然与喉部的生理构造差异有关，男性的声带较长和宽，女性相对短和窄，这是产生基频差异的根源。MPT作为反映呼吸支持能力的重要指标，与个体的肺活量大小呈正相关，男性的肺活量相对女性更大，因而文中结果显示其MPT明显长于女性，与其他研究结果一致[14]。LI性别差异在其他研究中不尽相同，本研究和Chatterjee 等[15]及Hakkesteegt等[16]均显示LI的性别差异不显著，而Sulter等[17]则发现男性的LI显著低于女性。对于这种结果差异，Hakkesteegt等[16]认为，可能与以往研究中声强测量使用滤波器有关，因为使用滤波器可能会使得测量设备对于高频和低频声音的测量敏感度下降。本研究在LI测量中未使用滤波器，充分考虑了男女性基频范围差异可能引起的最低强度范围差异，结果较为可靠。而本组对象jitter的性别差异不显著，则考虑为该指标主要用来判断声带振动周期性是否规律，所以其与声带是否存在病变有较大关系，而与性别的关系不大。本研究结果表明所选择样本的语音质量较好，检测对象均无声带方面的疾病，结果较为可信，与国外的研究结果也较为一致[18,19]。另外，本研究显示不同性别间DSI无显著性差异，与国内外大多数研究结果均较为一致[8,10, 16,17]。

Awan[20]对美国大学生的DSI研究结果中，MPT、HF0和LI比本研究数值要高。这可能与亚洲及北美洲人种生理结构差异、测试地区母语发音方式及习惯有关，实验使用设备差异也可能会有一定的影响。近期韩国开展的DSI研究[19]中，MPT与本研究结果类似，考虑为相同的东亚黄色人种生理结构相似的原因。在一项对印度人群和欧洲人群进行的比较研究中[9]，印度人群LI值较欧洲人群高，研究者考虑为两地间差异较大的社会文化和语言环境所造成的。因此，现有西方的标准[1,9,13,16, 20,21]虽然具有参考价值，但白种人的体型和生理结构与黄种人差异较大，所以并不能直接应用于中国。亚洲其他国家的标准虽然更贴近我国，也不能全盘照搬。通过与国内已有的研究[7,11,12]进行比较后发现，即使同在汉语体系中，DSI也会因为对象的方言区、年龄及测试设备差异等而有差异。因此，在人口众多、地大物博的中国，必须建立更精细的地方区域参考标准，希望能针对不同方言区、不同年龄段、不同性别人群制定相应的DSI正常值标准。

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本研究选择中国特定方言区——上海(吴语)方言区正常青年人进行DSI的正常值研究，获得了上海(吴语)方言区正常青年DSI的正常参考值，后续研究可以继续扩大样本量和地域范围、年龄范围等，以建立适用于整个汉语体系的DSI评估标准。希望本研究结果能够促进DSI评估方法在我国嗓音临床医学上的使用及发展，为广大嗓音障碍患者及相关工作者提供康复效果评估、监测标准，为嗓音疾病的临床诊疗提供参考。