医疗保险对减轻参保农村居民家庭就医负担的异质性研究

周新发 石安其琛

摘 要：采用中国家庭追踪调查（Chinese Family Panel Survey， CFPS）的数据，考察了“报销收入”效应和“消费促进”效应的作用下农村居民基本医疗保险报销水平对于参保家庭的医疗减负效应。研究发现：随着国家医保补贴政策的力度进一步增强和报销比例的提升，基本医疗保险有利于降低参保农村居民家庭的医疗负担，尤其是包含老年人和成员健康差的弱势家庭。进一步地，对不同收入水平的家庭进行异质性研究发现，低收入群体在就医中限于预算约束限制从农村居民基本医疗保险中实际受益不如中高收入群体，新农合存在一定程度的“亲富人”效应。

关键词： 基本医疗保险;就医负担;报销水平;“亲富人”效应

中图分类号：F840.6   文献标识码： A    文章编号：1003-7217（2021）05-0050-07

一、引 言

新中国成立以来尤其改革开放四十多年来，我国经济发展取得了举世瞩目的成就，经济总量已经位居世界第二，目前我国已经进入经济高质量发展阶段。但在国民健康建设方面，重大疾病对健康和家庭经济负担的冲击风险仍然存在。医疗保险作为一种统筹共济的制度，其制度设计的初衷是为了缓解居民部分经济负担，促进居民“有病可医”。2003年我国开始试点新型农村合作医疗保险制度，新型农村合作基本医疗保险制度在解决“看病贵”问题上发挥了重要作用。但农村中医疗费用相对较高而医疗保障水平相对较低的现象仍然存在，导致参保居民容易遭受健康风险冲击，甚至由于灾难性医疗支出导致家庭生活陷入困境。而医疗保险的报销比例与参保群众的医疗负担直接相关，相比城市职工基本医疗保险和城市居民基本医疗保险，农村居民基本医疗保险的报销比例明显偏低，这也是导致我国基本医疗保险不平等的制度性原因。为解决保障水平低的问题，2016年新型农村合作医疗保险与城市居民基本医疗保险合并，建立城乡居民基本医疗保险制度，这有利于提升医疗保险的保障水平。然而，由于收入水平的差距导致支付能力的差异，国家加大医保政策的投入不一定能够真正投射到亟需的低收入群體。针对这一问题的研究对于目前我国城乡基本医疗保险制度实现并轨后仍然有着重要的学术价值和政策意义。

理论界认为，高额的医疗费用会增加家庭经济负担，甚至给家庭造成沉重负担[1，2]，而通过医疗消费的价格补贴机制，医疗保险可以缓释被保险人的家庭经济风险[3]。此外，通过医疗保险还能改善参保成员的家庭经济状况[4]。基于此，随着医保政策的推进，很多学者围绕新农合经济效应这一话题进行了研究。有些学者通过实证研究发现医疗保险对参保居民的医疗负担有所减轻并改善了健康状况[5]。但也有研究认为医疗保险对参保居民的改善不够明显[6]。还有一些学者提出了医疗消费不平等问题，认为医疗保险对医疗资源不平等问题改善有限[7-11]。从上述研究可以看到，医疗保险对于减轻居民医疗负担的可能性是存在的，但观点不一致，甚至相冲突[12-14]。而当我国居民基本医疗保险覆盖率超过96%以上时，越来越多的学者呼吁提高基本医疗保险的报销比例和药品覆盖范围[15]，但基于实际报销比例对医疗保险赔付水平对被保险人医疗负担的整体影响以及不同收入水平的异质性的研究很少[16]。

鉴于此，本文采用中国家庭追踪调查（Chinese Family Panel Survey，简称CFPS）2010年和2014年数据，分析了新型农村合作医疗制度保障水平对参保居民医疗负担的影响，并通过其滞后效应进行了稳健性检验;进一步地，还通过不同收入家庭的异质性研究评估了医疗保险政策对参保居民的减负效果。

二、理论模型与研究假设

医疗保险对于参保居民的医疗消费会产生两个方面的影响：一方面是由于医疗保险的报销机制减少了参保患者的医疗支出，等于变相地使得患者可以通过医疗保险获得补偿收入，可以当作一种“补偿报销收入”;另一方面，由于医疗保险的共付比例机制可以减轻参保群体的医疗负担，这样有利于激发患者的医疗消费需求，从而导致医疗消费需求得到释放，可以视为一种“消费促进效应”[17]。从总的医疗消费支出来讲，“补偿报销收入”效应有利于减少医疗消费支持，从而减轻患者的医疗负担;而“消费促进效应”因为刺激了医疗消费需求，会导致总的医疗消费支出的增加。医疗保险对参保居民医疗负担的最终影响，则取决于二者的平衡。

C.H=P.H（R）×X.H[P.H（R），H，I]  （1）

max U（H，I）

s.t. P.HX.H=C.H

B.H=C.H/I

其中，C.H表示医疗消费支出变量，P.H（R）表示医疗消费价格变量，H表示个体健康变量，I表示家庭收入变量，X.H[（P.H（R），H，I）]表示医疗需求数量变量，与医疗服务价格、健康程度和家庭收入有关。另外，假定个体的效用与健康和收入相关，并且在收入预算约束下实现自身效用的最大化。假定B.H表示医疗负担，用医疗消费支出占家庭收入的比来衡量，则有

B.H=P.H（R）×X.H[P.H（R），H，I]/I

对R求一阶导数得

B.HR=[P.H（R）R×X.H[P.H（R），H，I]+

P.H（R）X.H[P.H（R），H，I]P.H（R）×P.HR]/I。

随着医疗保险报销水平提升，则会引起医疗消费支出的实际价格下降，即P.H（R）R<0。而由于医疗服务是正常品，随着价格下降，那么个体对医疗服务的需求就会增加，则有X.H[P.H（R），H，I]P.H（R）>0。若对式（6）进行分段，则前面的“报销补偿收入”效应=P.H（R）R×X.H[P.H（R），H，I]I的符号为负;后面的“消费促进”效应=P.H（R）X.H[P.H（R），H，I]P.H（R）×P.HRI的符号为负;整体效应的正负，则取决于个体医疗消费支出对收入的弹性。具体地讲，对于高收入人群而言，由于其不受预算约束，因此他们的医疗需求对价格不敏感，则有

0

P.H（R）X.H[P.H（R），H，I]<1

适当变形，得

0

X.H[P.H（R），H，I]

左右同乘P.H（R）R×1I，得

X.H[P.H（R），H，I]P.H（R）×P.H（R）I<

P.H（R）R×X.H[P.H（R），H，I]I

可以看出，对于高收入群体而言，其“报销收入”效应大于“消费促进”效应[18]，则其医疗负担对医疗服务价格的导数B.HR为负，即随着医疗保险报销比例的提升，医疗支出的负担下降了;相反，对于受预算约束的低收入群体，由于这部分人的医疗消费需求对医疗价格非常敏感，则有

X.H[P.H（R），H，I]P.H（R）×P.H（R）X.H[P.H（R），H，I]>1

通过适当变形得

P.H（R）×X.H[P.H（R），H，I]P.H（R）×P.H（R）RI>

P.H（R）R×X.H[P.H（R），H，I]I

即“消费促进”效应大于“报销收入”效应。那么，医疗负担对医疗服务价格的导数B.HR为正，即随着医疗保险报销比例的提升，总的医疗支出的负担反而上升了。

根据以上理论模型和推导结论，提出以下研究假说：（1）总体而言，随着医疗保险报销比例的提升，农村居民的就医负担可以得到缓解;（2）就低收入群体而言，医疗保险可以一定程度上减轻这部分人的医疗负担;（3）：从收入异质性视角来看，农村居民就医负担随着报销比例提升的变化与其收入水平相关;假如医疗服务是正常品，由于高收入群体不受收入预算约束，那么医疗保险就可能具有“亲富人”效应。在以下的实证中，先后对以上假说进行验证：首先，农村参保居民的医疗支出随着报销比例变化而变化的情形;其次，考虑到收入异质性，不同收入水平的人受益程度会有很大差异，再次，探讨不同收入家庭对于报销比例的提升的敏感性情形;最后，通过寻求被解释变量和核心解释变量的替代变量来做稳健性检验，采用被解释变量的滞后一期變量作回归以消除联立因果引起的内生性问题。

三、研究设计

（一）数据来源

鉴于个体在受到健康风险冲击时，一般抵御疾病风险的单位都是家庭，本文研究的新农合的保障水平对于农村居民医疗负担的影响以家庭作为单位。由于中国家庭追踪调查（CFPS）数据是对家庭经济、个体人口特征、健康状况、收入状况、社会保障等的全面调查，且该数据覆盖全国25个省/市/自治区涵盖个体、家庭、社区三个层次的信息，代表性强，数据质量高，能够较好地反映我国近年来经济社会的发展变迁。本文采取中国家庭追踪调查CFPS数据样本是2010年和2014年家庭面板数据，数据包括家庭成员关系信息、家庭经济信息和家庭医疗保障信息等内容，几个部分独立而又相互联系，集中探讨新农合对参保居民的保障效果。为了剔除逆向选择的影响，在参与医疗保险的问题中只保留其成员全部参加“农村居民医疗保险”或部分参加“农村居民医疗保险”的家庭;然后以家庭为单位将家庭成员数据、家庭经济数据、村镇数据与个体数据对接，主要选取仅参加新农合和任何保险都未参加的家庭（剔除参加了其他医疗保险的家庭），并且剔除家庭人均收入小于0的异常值，最终得到的有效样本数据12176份，6088个家庭样本，并将数据整理为平衡面板数据。

（二）变量设置与统计性描述

文章希望通过实证研究检验新农合对参保居民的医疗负担的影响。根据世界卫生组织（2012）报告的观点，医疗支出负担可以用医疗支出占家庭消费总支出的比例来衡量，当家庭总消费数据有限时，可以采用家庭收入作为替代变量。在被解释变量和核心解释变量的构造和选取方面，进行以下界定：首先，在实证回归中，采用家庭医疗支出作为被解释变量医疗负担的替代变量;在稳健性检验中，则选取自付医疗支出和自付比例作为被解释变量。其次，选取医疗保险的实际报销比例作为核心解释变量，并以“年度医保报销额/医疗支出”作为计算实际报销比例的方法。在稳健性检验中，则选择实际报销金额作为核心解释变量，并且对该变量取对数处理：log（医保补偿金额+1）。另外，在解决内生性问题上，采用实际报销比例和实际报销金额的滞后一期数值作为解释变量，来验证其对医疗负担的影响。再次，在控制变量的选取方面，参考Grossman（1972）健康生产函数[19]，主要选取以下变量：家庭人口规模、年龄、受教育程度、自评健康、男性成员占比、是否有党员等，这些不同特征对参保居民医疗负担的减轻与否有重要影响。在实证部分采用的变量以及统计性描述如表1。

四、实证结果与分析

（一）报销比例对家庭实际医疗支出的影响

首先，为衡量医疗保险报销比例对家庭实际医疗支出的影响，建立家庭实际医疗支出对于报销比例回归的模型：

ln housemedical.it=α.it+β.ihbxblnew.it+γX.it+

μ.i+ε.it （2）

其中，左边因变量ln housemedical是对家庭实际医疗消费支出变量取对数，右边解释变量hbxblnew是新农合保险的家庭报销比例，X是控制变量。表2为报销比例对医疗支出影响的回归结果，其中第（1）列为基准模型，第（2）列、第（3）列、第（4）列、第（5）列、第（6）列、第（7）列分别为不断增加控制变量回归的结果。

从以上回归结果来看，报销比例对参保家庭的医疗花费有显著的负向影响。即使随着控制变量的不断增加，报销比例对医疗花费支出依然存在显著的影响，从表2中第（7）列中可以看出，当实际报销比例增加1个百分点，家庭用于医疗费用的支出额减少约0.17个①百分点。从控制变量对被解释变量的影响来看，首先，家庭人均年收入对于农村居民医疗保险参保家庭的医疗花费存在正面的影响;其次，家庭人口数量对医疗支出也存在非常显著的影响，人数越多，增加了患病的风险数量，医疗花费的支出也将产生正面的影响;再次，老年人对家庭医疗的花费支出影响较大，因为老年人遭遇健康风险冲击的概率高于年轻人，尤其是老年人慢性病频发大大增加了家庭医疗支出的可能性;另外，自评健康较差也预示着疾病风险的增加，将可能导致更大的医疗支出概率;最后，地区经济发展水平对该地区居民的家庭医疗支出有显著的正效应。

總体而言，农村居民医疗保险的报销水平越高，参保患者获得的共付比例就越低，就越能从医疗保险中获益更多，从而大大减轻医疗负担，这也体现了医疗保险的报销补偿效应。不过，由于不同收入群体对医疗保险价格的敏感性差异，导致医疗保险消费效应存在差异。因此，医疗保险的报销补偿效应与消费促进效应孰大孰小，需要通过不同人群的医疗保险报销比例分配来探讨。

（二）医疗保险报销利用的异质性问题

进一步地，本文分析收入对医疗报销利用的异质性问题：将CFPS数据中家庭按照其人均净年收入分位数fincome_per，将样本家庭分成4组，分别从收入低到高由dumbinslowest（低收入组），dumbinslower（较低收入组），dumbinshigher（较高收入组），dumbinshighest（高收入组）表示，为了消除多重共线性，去掉其中一个表示较低收入组变量dumbinslower，同时加入收入组别与实际报销比例的交叉项（即低收入组、较高收入组和高收入组分别与实际报销比例的交叉项dumbinslowest×bxbl、dumbinshigher×bxbl、dumbinshighest×bxbl），对于医疗负担的收入异质性，实证结果如表3所示。

ln zifumed.it=α.it+σ.itbxbl+

δ.itln fincome_per+μ.itdumbinslowest+

γ.itdumbinshigher+η.itdumbinshighest+

β.itdumbinslowestbxbl+θ.itdumbinshigherbxbl+

λ.itdumbinshighestbxbl+ε.it （3）

表3通过对收入变量进行分组，以分析不同收入水平下医疗保险报销的差异性。其中，第（1）-（3）列回归探讨医疗保险报销比例对自付金额的影响;第（4）-（6）列回归则探讨医疗保险报销比例对医疗总花费的影响。

分析居民医疗保险报销比例对不同收入水平下的家庭医疗负担的差异性。研究发现随着居民医疗保险的实施，实际报销比例的增加，对于高收入家庭则促进了医疗的消费，进而获得更多的医疗保险补偿金额;而对于低收入群体而言，受收入预算线约束，即使有更高的报销比例，但是自付门槛仍然超出了这部分群体的收入水平，从而抑制了其从医疗保险获得更多的报销补偿，这部分群体并没有从医疗保险政策中获取更多的补偿。

（三）稳健性检验

前面通过将总的医疗费用支出作为被解释变量来探讨医疗报销比例对医疗负担的影响，在稳健性检验部分，通过寻求被解释变量的替代变量来进行稳健性检验，用自付金额和自付比例作为医疗负担的代理变量来进一步验证医疗报销比例对自付金额和自付比例的影响。同时，为了解决内生性问题，采用滞后一期报销比例和当期医疗负担作为回归的自变量和因变量，这样就可以解决当期报销比例与保险花费的内生性问题。具体地，采用2010年的报销比例变量和报销金额变量、2014年的报销比例变量和报销金额变量，对2014年的自付比例和自付金额变量进行回归，具体回归方程为

Y.it=α.0+α.1X.it+α.2β.i+μ.i+ε.it （4）

其中，Y.it为参保新农合的自付金额变量或自付比例变量;i是参保个体，t是时间;X.it是与时间和个体相关的控制变量;β.i为解释变量报销金额（取对数+1）变量或报销比例变量，以及滞后一期的报销金额变量和报销比例变量;μ.i是只随个体i变化而不受时间影响的个体固定效应;ε.it为扰动项。表4是稳健性检验的实证结果。

通过以上稳健性检验的实证结果，可以看到，在采用自付金额和自付比例作为衡量医疗负担的替代变量时，解释变量报销比例对被解释变量自付金额变量和自付比例变量都呈现显著的负面影响，这说明随着报销比例的增加，自付金额逐步降低，自付比例也下降。具体地，表4中第（1）列是当期报销比例对当期自付金额的影响;第（2）列是滞后一期报销比例对当期自付金额的影响;第（3）列则是当期报销金额对当期自付比例的影响;第（4）列则是滞后一期报销金额（对数值）对自付比例的影响。特别地，通过对比当期自付金额和自付比例，将滞后一期的报销比例与当期自付比例进行回归，发现报销比例与自付金额和比例存在此消彼长的关系，并且剔除了当期的影响，这增加了说服力，提升了实证结论的稳健性。

五、结论与政策建议

本文针对农村居民医疗保险，采用CFPS数据2010年和2014年的数据实证分析了医疗保险报销比例的提升对于农村居民家庭医疗负担的影响，可以得出以下结论：第一，总体而言，提升医疗保险的报销比例有利于降低参保居民的自付比例，减轻医疗负担。同时，提高报销比例有利于提升参保群体获得医疗消费的能力，有利于实现“有病可医”。第二，异质性分析显示，对于高收入群体而言，医疗保险的消费促进效应大于报销补偿效应。而对于低收入群体而言，在医疗保险报销比例和范围一定的情况下，家庭收入预算一定程度上抑制了医疗消费。

关于城乡居民基本医疗保险的进一步完善方面，本文基于实证研究结果提出以下政策建议：首先，中央政府要进一步加大对基本医疗保险的财政资金补贴投入力度，各级政府也要加大配套资金投入，保证基本医疗保险基金的可持续发展。其次，要进一步完善基本医疗保险报销制度和报销流程，尤其是想办法解决城镇老年居民的异地报销问题，更大程度上惠及更多的参保群众。再次，需要进一步加大宣传城乡居民医疗保险和大病保险政策，提升低收入群体获取报销的能力，提升医疗保险对这部分群体的受惠程度，增强医疗保险的“亲贫困”效应。

注释：

① e-1.7821≈0.17。

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（责任编辑：厉 亚）

The Heterogeneity of Medical Insurance to Reduce

the Medical Burden of Rural Residents' Families：

Empirical Evidence from CFPS Data

ZHOU Xinfa1，2， SHI Anqichen3

（1. Regional Economic and Green Development Institute， Hunan Academy of Social Sciences，

Changsha，Hunan 410003，China; 2. School of Economics， Peking University， Beijing 100871，China;

3. School of Insurance， Shanghai Lixin College of Accounting and Finance， Shanghai 201209， China）

Abstract：Based on the data of Chinese family Panel Survey （CFPS）， this paper investigates the effect of reimbursement income and consumption promotion on the medical burden of rural residents' basic medical insurance. The results show that with further strengthening of the national medical insurance subsidy policy and the increase of reimbursement proportion， it is conducive to reduce the medical burden of rural residents' basic medical insurance families， especially the vulnerable families including the elderly and members with poor health. Furthermore， the heterogeneity analysis of families with different income levels shows that the low-income group is limited to the budget constraints， and the actual benefit from the basic medical insurance of rural residents is not as good as the middle and high-income groups. The new rural cooperative medical system has a certain degree of "pro-rich" effect.

Key words：basic medical insurance; medical burden; reimbursement level; "pro-rich" effect

收稿日期： 2021-04-10; 修回日期： 2021-07-19

基金项目：  教育部人文社会科学研究青年基金项目（18YJC790239）、国家社会科学基金项目（19BGL203）、第62批博士后基金（2018M192094）

作者简介： 周新发（1981—），男，湖南衡阳人，湖南省社会科学院助理研究员，北京大学经济学院博士后，哈佛大学访问学者，研究方向：医疗保险;石安其琛（1990—），女，博士，通讯作者，上海立信會计金融学院保险学院讲师，研究方向：社会保障。