浅谈宫颈糜烂与宫颈癌筛查

麻莉

宫颈糜烂是病吗

在20世纪80年代以前，医生和患者都认为宫颈糜烂是一种常见的妇科疾病，需要予以积极治疗，后来人们才认识到宫颈糜烂不是一种疾病。2008年人民卫生出版社第七版《妇产科学》教材正式取消了“宫颈糜烂”这一病名，代之以宫颈柱状上皮异位。原来，女性宫颈上有两种上皮细胞，宫颈和阴道连接的部分是鳞状上皮，子宫颈管内是柱状上皮。宫颈的鳞状上皮和柱状上皮交界地带（鳞柱交界）会随着女性体内雌激素水平的变化发生移位。雌激素水平低的时候，鳞柱交界躲在宫颈管内;当雌激素水平高时，鳞柱交界会移到阴道。这时新生的鳞状上皮和本来就单层的柱状上皮很薄，可以显露出上皮下的血管，肉眼看起来是红色的，就像糜烂一样。当雌激素分泌减少时，柱状上皮又会缩回宫颈，交界地带会往子宫方向移动，糜烂好像又自愈了。目前医学上已经明确“宫颈糜烂”并不是病理学上的上皮溃疡、缺失所致的真性糜烂。

因此，“宫颈糜烂”不是病，只是一个临床征象，如果检查发现“宫颈糜烂样改变”，需要区分是生理性还是病理性的。生理性糜烂多见于青春期、生育期女性雌激素分泌旺盛者、口服避孕药或妊娠期，因为雌激素的作用，鳞状交界部外移，子宫颈局部呈现“糜烂样”外观。病理性糜烂主要是子宫颈的慢性炎症，可表现为白带增多和腰酸等，有的则没有任何症状。病理性糜烂的病因是多样的，如多种病原体和病毒感染，以及人流、分娩、手术等造成的宫颈损伤，此外还有性生活过早、过度，性伴侣过多，不洁性生活等因素。

除了正常的宫颈可以表现出糜烂的外观，宫颈病变及早期宫颈癌也可使宫颈呈“糜烂样”改变，因此，对于查体发现的宫颈糜烂需进行子宫颈细胞学检查和（或）HPV（人乳头瘤病毒）检测，必要时行阴道镜及活组织检查，以除外子宫颈病变或者宫颈癌。

检查排除宫颈癌前病变和宫颈癌后，“宫颈糜烂”没有临床症状或仅表现为分泌物增多，是不需要治疗的。如果有病原体感染或不适症状，需要专科医生给予进一步检查和治疗。

有症状需要治疗的宫颈糜烂在治疗之前，首先要做宫颈抹片，以排除癌前病变，还要进行宫颈分泌物的病原学检查，以便确诊是由于哪种病原体引起的。必要时可以做病原体培养+药敏试验，以便选择敏感的药物进行治疗。当存在白带增多和外阴、阴道瘙痒等炎症症状时，在排除宫颈病变的情况下，可以进行物理治疗，如激光、微波、LEEP刀等。建议在医生指导下，选择适合的治疗方法。对于有生育要求的女性，不建议针对所谓糜烂进行物理治疗，有些针对所谓“宫颈糜烂”进行上药、输液，甚至LEEP、激光等过度治疗，尤其LEEP手术，术后可能还会影响宫颈机能及影响精子通过宫颈管，降低受孕机会。宫颈糜烂会发展成宫颈癌吗

从严格的意义上来说，宫颈糜烂和宫颈癌并无直接关系。只是宫颈癌好发于宫颈柱状上皮与鳞状上皮的交界区。高危型人乳头瘤病毒（HPV）在交界区的持续性感染，是引起宫颈癌的元凶。但是否感染HPV，并不能从“宫颈糜烂”的程度上判断，有的宫颈很光滑，但照样是感染HPV的。换句话说，由HPV感染导致的宫颈外观上的“糜烂样”，有可能是宫颈癌的表现;或者说宫颈癌或者癌前病变可以表現为“宫颈糜烂”，但并非是由宫颈糜烂发展而来。因此，宫颈的定期检查很有必要，不是为了预防宫颈糜烂，而是为了预防宫颈癌。

早期宫颈癌治愈率几乎接近100%。而宫颈癌一旦进入晚期，即使医术再高明的医生也无能为力。但早期宫颈癌常无明显症状和体征，宫颈可光滑或难以与宫颈柱状上皮异位，也即所谓“宫颈糜烂”相区别，所以宫颈癌的早期筛查十分重要。

宫颈癌筛查的目标和目的

子宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，严重危害妇女的生命健康。近年来，我国子宫颈癌发病率呈上升趋势。子宫颈癌是病因明确、早期发现可治愈的恶性肿瘤，有效的筛查方法及预防计划能减少子宫颈癌的发生风险，使消除子宫颈癌成为可能。子宫颈癌的防治作为公共卫生问题，已引起我国政府的高度重视和关注。

筛查是用于危险人群和目标人群的一种公共卫生干预手段，不是用来诊断疾病，而是用于识别很可能患有或将会患有某种疾病的个体。子宫颈癌筛查是针对适龄健康妇女的公共卫生干预手段。子宫颈癌筛查的主要目标，一是发现进展潜能的高度癌前病变患者以及早期浸润癌者，对其进行治疗;二是对低度病变患者及潜在的风险人群（如病理诊断正常的高危型HPV感染者）进行随访。子宫颈癌筛查的目的，一是降低子宫颈癌的发生率及死亡率;二是通过筛查明确近期有无发生浸润癌的可能，以及未来有无进展为浸润癌的可能。因此，宫颈癌筛查十分必要。

目前常用的宫颈癌筛查项目

目前常用的人群宫颈癌筛查项目有TCT检测和HPV检测两种。

TCT即宫颈脱落细胞学筛查，是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断，同时还能发现部分癌前病变，微生物感染，如霉菌、滴虫、病毒、衣原体等。通过小毛刷刷取宫颈表面和宫颈管的部分脱落上皮，经过处理后，在显微镜下观察细胞形态，从而发现异常的细胞。是目前国际上较先进的一种宫颈癌细胞学筛查技术。

HPV即人乳头瘤病毒。研究发现HPV是导致宫颈病变和宫颈癌的元凶。目前已发现120余种HPV，大约有35种类型与生殖道感染相关。HPV感染后没有任何症状，绝大部分能够被人体的自身免疫系统自我清除，只有不到10%的女性，无法完全清除体内HPV而持续感染，直到最终进展到癌前病变或者宫颈癌。

但是单一的细胞学检查还不足以评估女性罹患宫颈癌的风险。根据现行的筛查方案，宫颈细胞学筛查结果异常的女性需要进行阴道镜检查和宫颈组织学评价。而宫颈上皮内瘤变达到3级（CIN3）才是立即处理的标准。HPV作为宫颈癌筛查中细胞学检查的补充手段，可提高筛查的敏感性和总体有效性，HPV也可认为是对病因的检查。

我国现行的子宫颈癌筛查指南建议筛查年龄为25～64岁。具体的筛查策略如下。

25～29岁：细胞学筛查，间隔3年。

30～64岁：细胞学筛查，间隔3年;细胞学联合HPV检测，间隔5年;HPV初筛，间隔3～5年。

≥65岁：若过去10年筛查结果阴性（连续3次细胞学检测阴性或2次联合筛查阴性），无CIN病史，终止筛查。

子宫切除术后女性（因良性病变切除）：不筛查。