疟疾的检查与诊断

吴振宇

针对疟原虫的特异性检查

病原学检查确诊疟疾最可靠的依据是从受检者的外周血中检出疟原虫。厚、薄血膜染色镜检是目前最常用的方法。在高度怀疑疟疾时，如果血液涂片为阴性，应当重复涂片镜检。血液涂片的染色常使用Giemsa染液、Field染液或其他Romanowsky染色劑。镜检疟原虫时应当同时对厚血涂片和薄血涂片进行检查。薄血涂片应迅速风干，用无水甲醇固定后染色，然后在油镜（放大1000倍）下检查膜尾红细胞，以每1000个红细胞的寄生红细胞个数表示。厚血涂片很可能会不均匀，涂片时应充分干燥和染色，不得固定。计数寄生虫和白细胞（至少200个），并根据总白细胞数目计算单位体积内的寄生虫数目。在判断厚血涂片为阴性前，应在油镜下检查100～200个区域。

薄血涂片和厚血涂片有着各自的优点和缺点。薄血涂片中疟原虫的形态完整而典型，容易识别和鉴别虫种，但疟原虫密度低时，容易漏检;厚血涂片制作过程中多层的红细胞相互重叠并且被溶解，因此可以使疟原虫集中（比薄血涂片集中40～100倍），提高检出灵敏度，但由于染色过程中红细胞溶解，疟原虫形态有所改变，虫种鉴别困难。因此，最好在一张玻片上同时制作两种血涂片，如果在厚血涂片查到疟原虫而鉴别虫种困难时，可再检查薄血涂片。恶性疟在发作开始时，间日疟在发作后数小时至10余小时采血能够提高检出率。

免疫学检查目前已经广泛使用的恶性疟原虫抗体诊断棒或诊断卡能够快速、简单、敏感和特异地对恶性疟原虫特异性、富含组氨酸的蛋白2（NHRP2）、乳酸脱氢酶或醛缩酶抗原进行检测，并借此将恶性疟和其他危险性较低的疟疾区分开来。此外，常用的方法还有间接荧光抗体试验、间接血凝试验和酶联免疫吸附试验等。由于抗体在患者治愈后仍能存在一段时间，且广泛存在个体差异，因此检测抗体主要用于疟疾的流行病学调查、防治效果评估及输血对象的筛选，在临床上仅作辅助诊断。

分子生物学技术聚合酶链式反应（PCR）和核酸探针已用于疟疾诊断。分子生物学检测技术的最突出优点是对低疟原虫血症的检出率较高。用核酸探针检测恶性疟原虫，其敏感性可达感染红细胞内0.0001%的原虫密度。国内学者采用套式PCR技术扩增间日疟原虫SSU rRNA基因120 bp的特定片段，其敏感性达0.1疟原虫/微升血。

非特异性的实验室检查

血常规疟疾患者常常合并正色素性贫血或正常细胞性贫血。白细胞计数往往在正常范围，但如果疟疾的严重程度很高，白细胞计数也可增高。疟疾患者外周血中的单核细胞可轻度增多，淋巴细胞略减少，嗜酸性粒细胞增多。在急性感染期内，外周血中会出现反应性的淋巴细胞增多和嗜酸性粒细胞增多，血小板计数通常会降低。

凝血功能严重的疟疾常常伴随着凝血酶原时间和部分凝血活性酶时间延长，以及严重的血小板减少。即使是在轻度感染患者体内，抗凝血酶III的水平也会降低。

生化检查血清中提示感染的一些急性期蛋白（如红细胞沉降率和c反应蛋白）的水平升高。在轻型疟疾中，电解质、血尿素氮及血肌酐水平通常正常;而重症疟疾患者可能会发生代谢性酸中毒，葡萄糖、钠、碳酸氢盐、钙、磷酸盐和白蛋白浓度较低，而乳酸、尿素氮、肌酐、尿酸盐、肌酶、肝酶及胆红素浓度较高。另外，在对疟原虫具有一定免疫力的患者中，常会出现高丙种球蛋白血症。

疟疾的诊断

疟疾的典型临床发作较易诊断。但对不规则发作的病例，正确诊断就不那么容易。此时需要仔细询问患者的流行病学史，帮助临床医生做出准确判断。

1.流行病学资料。注意询问患者发病前是否到过疟疾流行区，有无被蚊虫叮咬，近期有无输血史，等。

2.临床表现。疟疾的典型临床症状为突发性寒战、高热和大量出汗。寒战常常持续20～60分钟;随后体温迅速升高，通常可达40摄氏度以上，伴有头痛、全身酸痛、乏力，但神志清楚。发热通常持续2～6小时。随后开始出现大量出汗，体温骤然下降，持续时间约0.5～1小时。此时患者常感乏力、口渴。各种疟疾的两次发作之间都有一定的间歇期。早期患者的间歇期可不规则，但经过数次发作之后，间歇期会逐渐变得规则。间日疟和卵形疟的间歇期约为48小时，三日疟约为72小时，恶性疟约为36～48小时。反复发作者可出现不同程度的贫血和脾脏增大。但应注意发病初期以及恶性疟的发作间歇期常常不规则，这为临床诊断带来了一定的困难。

3.辅助检查。采集外周血制作厚血涂片和薄血涂片使用Giemsa染液、Field染液或其他Romanowsky染色剂染色后在油镜下查找疟原虫以明确诊断，必要时可多次采血涂片。

疟疾的鉴别诊断

对于临床症状不典型的疟疾，或者疑似疟疾的其他疾病，应仔细进行鉴别。疟疾患者常常表现出发热、肝脏肿大、脾脏肿大等症状，应与其他具有此类表现的疾病相鉴别。

与常见疾病相鉴别

伤寒伤寒初期常常是弛张热，之后转为稽留热或继续表现为弛张热。可出现玫瑰疹，可见胃肠道症状和全身中毒症状。血、骨髓、粪尿细菌培养阳性，肥达氏反应阳性，而外周血涂片查找疟原虫阴性。

败血症常见表现为畏寒或寒战、高热，并伴有肝脏和脾脏肿大。可出现迁徙性脓肿，白细胞和中性粒细胞计数明显升高。一般可追问出感染的原因及过程。血细菌培养阳性。

布氏杆菌病弛张热和睾丸炎是布氏杆菌病的特征性症状，往往伴有脾脏肿大，且有压痛。血清凝集试验或酶联免疫吸附试验阳性。

血吸虫病曾有在血吸虫流行区接触疫水和有尾蚴皮炎史。有发热、肝脾肿大、腹泻、黏血便等，常见嗜酸性粒细胞增多。血吸虫病试剂盒测试和抗原抗体检测均为阳性。

阿米巴肝脓肿患者的热型常常不规则，主要表现为肝脏明显肿大和明显压痛;白细胞计数增多，以中性粒细胞为主，超声检查可见肿块。

钩端螺旋体病常常表现为弛张热或持续性发热，有腓肠肌痛的特征性症状，还有可能出现皮肤黏膜出血、肝脾肿大。血清免疫学试验呈阳性。

急性肾孟肾炎常常表现为不规则发热、腰酸、尿频或尿痛。尿中出现红、白细胞和蛋白，尿液细菌培养阳性。

病毒感染如病毒性感冒，常常表现为畏寒、发热，伴有明显的上呼吸道感染症状;登革热，高热伴畏寒，肝脾肿大，四肢及躯干出现皮疹。其他病毒感染往往可以通过分子生物学检测确诊而与疟疾相鉴别。

与脑型疟相鉴别的疾病

昏迷和意识障碍是脑型疟的主要特征，因此需要与其他可导致昏迷与意识障碍的疾病相鉴别。脑膜炎、脑炎、癫痫、脑脓肿、脑部肿瘤、脑血管意外、热带地区的锥虫病和镰状细胞病等，均可引起昏迷和意识障碍。但如果将这些疾病的临床表现和实验室诊断结果综合分析，不难判断是否是由脑型疟引起。不过，凡是近期在非洲或东南亚等疟疾流行的地区居留过而出现昏迷者，脑型疟是首先要考虑的疾病。