温针疗法联合玉液汤治疗2型糖尿病合并骨质疏松的疗效观察

唐宏智,廖世川,陈姣

（1.四川省骨科医院,成都 610041;2.成都中医药大学,成都 610075）

2型糖尿病合并骨质疏松（DOP）又称为糖尿病代谢性骨病,是一种常见糖尿病慢性并发症,因糖尿病并发全身性骨量减少及其骨组织显微结构改变,并引起骨脆性增加,骨强度下降,骨折风险增加的骨病。临床表现为 2型糖尿病症状如消瘦、多饮多食外,还有疼痛、身长缩短、驼背、骨折等,目前认为DOP和遗传、环境、生活方式、胰岛素缺乏、高血糖、肥胖等息息相关,而胰岛素缺乏、高血糖是主要病因。因高血糖引起骨代谢紊乱,高血糖大量葡萄糖从尿液中排出,渗透性利尿将大量钙、磷、镁离子排出体外,促使钙、磷水平下降,刺激甲状旁腺功能亢进,刺激破骨细胞,引起骨质疏松;因胰岛素不足或敏感性下降,影响维生素 D代谢和肾 1-α羟化酶活性;胰岛素缺乏成骨细胞摄取氨基酸和刺激骨胶原生成作用减弱,骨蛋白分解增加,骨盐沉着障碍[1-2]。报道[3]称,DOP发病率为20%,且女性高于男性,骨折发生率较非糖尿病女性增加 1倍。因DOP为全身性疾病,西医对此无特异性方法,而中医强调辨证论治和整体观念,属于中医治疗优势病种。中医学将DOP归属为“骨痹”“骨痿”范畴,“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾”“骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹”这些论述说明DOP和脾肾紧密相关。肾为先天之本,脾胃为后天之本,消渴病变发展,燥热既久,初则耗气伤筋,继则耗精伤血,而致肝肾两脏。另外燥热耗伤津液,津血同源,日久因虚致瘀,故 DOP和脾肾虚、肝肾不足、血瘀有关。温针灸具有调和阴阳、固本扶元、舒筋活络功能,通过刺激相应穴位可多靶点调节,激活经络之气,调整整体功能[4]。而玉液汤具有益气养阴、化瘀通络功效。本次研究采用温针灸联合玉液汤治疗DOP取得很好疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

前瞻性分析2018年4月至2019年4月共88例2型糖尿病合并骨质疏松患者,按入院先后顺序平均分成两组,每组44例。对照组中男18例,女26例;平均年龄为（57±3）岁;2型糖尿病平均病程为（8.12±1.45）年;空腹血糖（FBG）为（9.12±0.74） mmol/L;疼痛视觉模拟量表（VAS）评分平均为（5.12±0.81）分。研究组中男 17例,女 27例;平均年龄为（57±3）岁;2型糖尿病病程平均为（8.14±1.43）年;FBG为（9.14±0.75） mmol/L;VAS评分平均为（5.14±0.83）分。两组患者在性别、年龄、病程、空腹血糖等比较差异无统计学意义,具有可比性（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

2型糖尿病诊断标准参考《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》[5],具有典型糖尿病症状即多饮、多食、多尿和体质量下降,加上随机血糖≥11.1 mmol/L,或空腹血糖≥7.0 mmol/L。骨质疏松诊断标准为全身乏力,腰背部疼痛为主要特点,X线表现为骨质疏松,以脊椎、骨盆、股骨上端明显,脊椎楔形改变,椎间隙增宽。骨密度测量显示为骨密度减少。

1.2.2 中医诊断标准

参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6],辨证为消渴骨痹,证型为脾肾两虚兼血瘀。表现为口干多饮,腰背部疼痛或下肢疼痛,酸软少力,步履艰难,耳鸣目眩,小便频数,大便溏,舌质暗淡,可见瘀点或瘀斑,脉细无力。

1.3 纳入标准

①年龄18～70岁,性别不限;②病情稳定,对答切题,能配合治疗;③均签署知情同意书,依从性好,能按时服用药物,没有参与其他临床研究者。

1.4 排除标准

①合并类风湿关节炎、甲亢等继发性骨质疏松者;②合并充血性心力衰竭、肝肾功能损害、心律失常者;③高磷酸盐血症、高钙血症者;④存在意识障碍或精神功能障碍者;⑤骨质疏松晚期丧失劳动力,畸形、残废者。

1.5 剔除中止标准

①病情恶化,需采取紧急处理者;②依从性差,未按规定服药者;③因各种原因自动退出试验者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予常规处理,糖尿病饮食,戒除烟酒,适当运动,采用胰岛素或口服降糖药物降低血糖,并予鲑鱼降钙素注射液（上海太平洋药业有限公司生产,国药准字H20061156,规格50 IU）50 IU肌肉注射,每周2次。口服阿仑磷酸钠片（杭州默沙东制药有限公司生产,国药准字J20130085,规格70 mg/片）70 mg,每周1次,碳酸钙D3片（惠氏制药有限公司生产,国药准字H10950029,规格600 mg/片）600 mg,每日1次。

2.2 研究组

在对照组治疗基础上加用温针灸联合玉液汤口服。温针灸穴位选择有膻中、中脘、气海、京门、三阴交、足三里、太溪、肾俞穴。以上穴位消毒后,选择40 mm华佗牌毫针直刺或斜刺,进针深度为1～1.5寸,得气后施以平补平泻法,在穴位处垫隔板,在针柄上放置2 cm艾条,捏紧后套牢,点燃艾条后温针灸,每穴3壮,隔日温针1次,连续8周。玉液汤药物组成有太子参20 g,黄芪20 g,山药20 g,葛根20 g,五味子10 g,知母10 g,天花粉10 g,生地黄10 g,川芎10 g,丹参10 g,赤芍10 g,甘草5 g。以上药物水煎煮,取汁300 mL,分早晚2次服完,每日1剂,连续治疗8周。另外随症加减,小便清长加芡实、金樱子各10 g;气虚明显加白术、黄精、丹参各10 g;烦热口渴加麦冬、石膏各10 g;疼痛明显加乳香、没药各10 g;腰背部疼痛加山茱萸、补骨脂、骨碎补各10 g;下肢水肿加茯苓、猪苓各10 g。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 β细胞功能[7]

比较两组治疗前后空腹胰岛素（FINS）、胰岛素敏感性指数（ISI）、胰岛素分泌指数（Homa-β）、胰岛素抵抗指数（Homa-IR）变化。检查前禁止影响药物治疗3 d,前日晚餐后禁食,次日清晨空腹抽取静脉血,离心5 min后取上层清液,采用电化学发光法检测FINS。ISI＝-Log（FINS×FBG）,Homa-β＝（20×FINS）/（FBG-3.5）,Homa-IR＝（FBG×FINS）/22.5。

3.1.2 骨密度和骨代谢指标[8]

比较两组治疗前后骨密度和骨代谢变化。骨密度采用双能X线2）MD测量仪检测腰椎和股骨颈骨密度。骨代谢指标包括骨特异性碱性磷酸酶（B-ALP）和Ⅰ型前胶原N端前肽（PINP）、骨钙素（OC）、血钙（Ca）、血磷（P）,检查前禁止影响药物治疗3 d,前日晚餐后禁食,次日清晨空腹抽取静脉血,离心5 min后取上层清液,采用免疫分析法检测 B-ALP,采用酶联免疫吸附法检测 PINP,采用电化学发光免疫仪检测 OC,采用日立7600型全自动生化分析仪检测Ca、P。

3.1.3 糖脂代谢

比较两组治疗前后FBG、餐后2 h血糖（2 h PBG）、糖化血红蛋白（HbAIc）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）变化。检查前禁止影响药物治疗 3 d,前日晚餐后禁食,次日清晨空腹抽取静脉血,离心5 min后取上层清液,采用葡萄糖氧化酶法检测FBG、2 h PBG,采用高压液相色谱法检测 HbAIc,采用放射免疫法检测血脂水平,试剂由武汉萤石有限公司提供。

3.1.4 血液流变学

比较两组治疗前后血液流变学变化。检查前日晚餐后禁食,次日清晨空腹抽取静脉血,离心5 min后取上层清液,采用流式细胞仪检测全血粘度（包括高切、中切、低切）、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数,仪器由上海强生科技有限公司提供。

3.2 疗效标准[9]

显效:腰背部疼痛不适感基本消失,VAS评分＜3分,骨密度增加。

有效:腰背部疼痛不适症状有所好转,VAS评分有所下降,未见骨密度改变。

无效:未达到上述标准者。

总有效率＝显效率＋有效率。

3.3 统计学方法

将本研究所得数据输入SPSS22.0软件进行统计。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,比较采用t检验。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后胰岛β细胞功能比较

两组治疗后 Homa-IR较治疗前均显著下降（P＜0.05）,FINS、Homa-β、ISI较治疗前均显著升高（P＜0.05）,且研究组以上指标均显著优于对照组（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组治疗前后胰岛β细胞功能比较 （±s）

表1 两组治疗前后胰岛β细胞功能比较 （±s）

注:与同组治疗前比较1）P＜0.05;与对照组比较2）P＜0.05

组别 例数 时间 FINS（IU/mL） Homa-β Homa-IR ISI对照组 44 治疗前 4.16±0.89 36.76±3.58 2.71±0.45 -2.79±0.15治疗后 5.61±0.971） 40.24±4.151） 1.89±0.371） -2.51±0.121）研究组 44 治疗前 4.17±0.88 36.78±3.59 2.73±0.46 -2.80±0.16治疗后 6.34±1.061）2） 45.13±5.521）2） 1.54±0.291）2） -2.21±0.091）2）

3.4.2 两组治疗前后骨密度和骨代谢指标比较

两组治疗后B-ALP、PINP、OC较治疗前均显著下降（P＜0.05）,而腰椎和股骨颈骨密度、血P、血Ca较治疗前均显著升高（P＜0.05）,研究组以上指标均显著优于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组治疗前后骨密度和骨代谢指标比较 （±s）

表2 两组治疗前后骨密度和骨代谢指标比较 （±s）

注:与同组治疗前比较1）P＜0.05;与对照组比较2）P＜0.05

组别 时间 腰椎（g/cm2） 股骨颈（g/cm2） B-ALP（U/L） PINP（ng/mL） OC（p/μg/L） P（c/mol.L） Ca（c/mol.L）对照组（44例）治疗前 0.69±0.09 0.64±0.05 36.56±4.52 79.45±5.61 38.45±8.24 0.68±0.31 2.23±0.45治疗后 0.78±0.121） 0.75±0.091） 29.85±3.131） 69.11±4.131） 29.81±6.131） 0.72±0.361） 2.46±0.511）研究组（44例）治疗前 0.70±0.10 0.65±0.06 36.57±4.54 79.46±5.63 38.46±8.25 0.69±0.32 2.24±0.46治疗后 0.85±0.161）2） 0.86±0.141）2） 20.12±2.121）2）57.86±3.111）2）20.13±4.241）2） 0.82±0.411）2） 2.61±0.561）2）

3.4.3 两组治疗前后糖脂代谢指标比较

两组治疗后FBG、2 h PBG、HbAIc、TC、TG、LDL-C较治疗前均显著下降（P＜0.05）,HDL-C较治疗前升高（P＜0.05）,且研究组以上指标均显著优于对照组（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组治疗前后糖脂代谢指标比较 （±s）

表3 两组治疗前后糖脂代谢指标比较 （±s）

注:与同组治疗前比较1）P＜0.05;与对照组比较2）P＜0.05

组别 时间 FBG（mmol/L） 2 h PBG（mmol/L） HbAIc（%） TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）对照组（44例）治疗前 9.12±0.74 12.11±2.34 11.03±2.64 5.81±0.82 2.51±0.53 1.04±0.15 2.94±0.32治疗后 6.54±0.561） 9.24±1.531） 7.82±1.451） 5.46±0.611） 2.02±0.341） 1.45±0.181） 2.41±0.211）研究组（44例）治疗前 9.14±0.75 12.09±2.32 11.01±2.62 5.82±0.83 2.53±0.54 1.06±0.16 2.96±0.34治疗后 5.01±0.411）2） 7.11±1.031）2） 5.67±1.111）2） 4.98±0.491）2） 1.67±0.231）2） 1.76±0.241）2） 2.02±0.121）2）

3.4.4 两组治疗前后血液流变学指标比较

两组治疗后全血高切、中切、低切粘度,红细胞刚性指数、红细胞聚集指数较治疗前均显著下降（P＜0.05）,且研究组以上指标均显著优于对照组（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组治疗前后血液流变学指标比较 （±s）

表4 两组治疗前后血液流变学指标比较 （±s）

注:与同组治疗前比较1）P＜0.05;与对照组比较2）P＜0.05

组别 时间 全血粘度（高切）（mpa.s）全血粘度（中切）（mpa.s）对照组（44例）全血粘度（低切）（mpa.s） 红细胞刚性指数 红细胞聚集指数治疗前 4.24±0.41 5.46±1.02 8.69±1.21 3.94±0.78 4.52±0.68治疗后 3.56±0.341） 4.51±0.781） 6.84±0.811） 3.42±0.521） 3.78±0.521）研究组（44例）治疗前 4.25±0.42 5.47±1.03 8.70±1.22 3.95±0.79 4.53±0.69治疗后 3.02±0.231）2） 3.78±0.441）2） 5.11±0.441）2） 2.51±0.341）2） 2.81±0.411）2）

3.4.5 两组临床疗效比较

研究组显效率和总有效率分别为 47.7%、88.6%,显著高于对照组的 27.3%、70.4%,差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组临床疗效比较 [例（%）]

4 讨论

中医学认为,温针灸能激发经络之气,从而调节阴阳,舒筋通络,能调节机体,从而发挥整体作用。在本次穴位选择上,膻中是宗气汇聚发源地,中脘为腑会穴,为胃之募穴,为精气之海;气海总司一身之气,可大补元气,三者联合能大补三气,促进气血运行,五脏安和。足三里为足阳明经合穴,能化生气血、引伸元气,益气生津。京门配肾俞能健脾益气、滋肾养阴;太溪为肾经原穴,具有滋阴固肾益精、育阴清热之力;三阴交为三阴经交会穴,有益气养阴、调和气血、滋补肝脾肾功效[10]。报道[11]称,针灸能调节营养,抑制骨转换和骨吸收,促进骨形成,增加骨密度,改善骨代谢。而艾炷燃烧则将热力传递至经穴,激发经气,温通经脉、益气活血、养阴生津、脏腑安和。在骨代谢中B-ALP主要是成熟骨细胞的一种标志物,能反映成骨细胞活动,且该标志物不经肝肠等代谢,特异性较好,是骨转换率敏感指标之一[12]。PINP含量能反映合成骨转换和Ⅰ型胶原速率情况,其含量高,则骨转换率活跃。

在玉液汤药物组成中,太子参甘苦,归脾肺经,具有生津止渴、补益脾肺功效,为气阴双补之品,为君药。黄芪甘温,归脾肺经,具有健脾益气、补中升阳功效;山药归脾肾经,具有补脾养胃、益肾生津润肺功效,两组一阴一阳相互转化促进,能健脾胃、降血糖;天花粉清肺胃之热,生津止渴;生地黄清热养阴、生津止渴;知母清热生津润燥;五味子为酸甘之品,可益气生津。葛根能鼓舞脾胃清阳之气,生津止渴[13]。以上药物均为臣药,诸药能补益肺、脾、肾脏,调节三脏功能,恢复津液,正气得复。川芎、丹参、赤芍、甘草为佐使药。甘草调和诸药,益气健脾,余药能活血化瘀、祛瘀生新。可见全方有益气养阴生津、活血化瘀通络功效[14]。结合现代药理学,本方中太子参具有抗氧化活性,抑制糖尿病大鼠胰岛素抵抗作用;山药能提高糖代谢酶活性,且其降糖百分率随剂量增大而增加;黄芪增强机体免疫功能,降低血糖,对糖耐量有调节作用[15];知母具有免疫活性、抗氧化、抗糖尿病和抑制血脂效应,有较好的α葡萄糖苷酶抑制作用;葛根能改善血液流变学,提高胰岛素受体敏感性,抑制蛋白质糖基化;生地黄为治疗消渴病四大圣药之一,具有调节血糖作用;五味子促进免疫、抗氧化作用;天花粉调节免疫功能;川芎中的阿魏酸和川芎嗪能清除氧自由基、抗血小板聚集和血栓形成、改善微循环,抗动脉硬化;丹参调节脂质代谢,降低血糖,抗氧化,抗血脂硬化斑块形成,改善微循环和血流流变学;赤芍能抗血小板聚集、降低血脂和抗动脉硬化[16]。可见,玉液汤能促进血液微循环,结果中可看出,全血高切、中切、低切粘度,红细胞刚性指数、红细胞聚集指数均显著下降,这说明采用该方案能显著促进微循环,从而减少血小板聚集和血液黏稠度,降低糖尿病并发症,同时骨质疏松患者主要是疼痛,“不通则痛”“不荣则痛”,活血化瘀后能促进循环,缓解疼痛同时能促进血液循环[17]。

现代医学认为,补肾药物能增加成骨细胞数量和活性,使类骨质增多,影响骨再塑周期,缩短骨吸收周期[18]。而活血化瘀中药能改善血液流变性异常和微循环障碍,如黄芪能防止血液黏稠,改善血液流速,调节血流变作用[19]。结果显示,经玉液汤联合温针灸治疗后患者在腰椎、股骨颈骨密度和血磷、血钙上显著升高,且B-ALP、PINP、OC显著下降,这说明该方案能促进骨密度形成,能促进钙磷代谢,减少骨丢失。

胰岛β细胞中糖氧化代谢将产生氧自由基,这些物质可被过氧化物酶和超氧化歧化酶代谢,但高血糖下胰岛β细胞产生大量氧自由基,无法及时代谢,则会发生继发性β细胞线粒体受损[20]。长期慢性高血糖下调胰岛β细胞上葡萄糖激酶表达,促使葡萄糖激酶和线粒体减少,诱导β细胞凋亡。Homa-IR是评价对胰岛素敏感性和胰岛素抵抗的指标,故积极降低 Homa-IR水平有助于提高机体对胰岛素利用率,从而间接提高胰岛β细胞分泌功能[21]。这可能和玉液汤能降低血糖,抑制胰岛素抵抗有关。因从结果看出,经治疗后在FBG、2 h PBG、HbAIc、TC、TG、LDL-C上均显著下降,且 Homa-IR显著下降,而 HDL-C、FINS、Homa-β、ISI显著升高。这说明该方案能促进胰岛β细胞分泌,能改善糖脂代谢,降低血糖同时能抑制脂质过氧化。