中西医结合治疗艾滋病合并桥本氏甲状腺炎临床研究*

原海珍 侯振山 侯明杰 王延丽 陈媛媛 赵清霞

(河南省传染病医院，河南 郑州 450015)

随着现代医学的不断进步，获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者的获得了更长的生存期，在有效高效抗逆转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HAART)情况下，艾滋病逐渐成为一种可控的慢性传染性疾病[1]。随着生存期的延长，AIDS合并的各种疾病日益显现，甚至成为困扰AIDS患者的主要矛盾，严重降低了患者的生存质量[2]。

HIV感染除了损伤人体免疫系统功能，也会引起内分泌系统的紊乱，甲状腺疾病成为AIDS患者常见的合并症[3]。临床统计分析显示，AIDS患者甲状腺功能异常率达55.1%[4]。桥本氏甲状腺炎(hashimoto’s thyroiditis，HT)是以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病，随着病情发展常继发甲状腺功能减退。临床发现AIDS合并HT继发甲状腺功能减退患者逐渐增多，如何快速有效的改善患者症状、控制病情发展，值得研究探索。HT继发甲状腺功能减退症在中医学中属“瘿病”“虚劳”范畴，属于局部属实、实全身属虚、虚实错杂的证候。有学者检索中国知网收录的HT相关文献77篇，症候要素分析脾肾阳虚证候达23.81%[5]，因此，对HT合并甲状腺功能减退应用益气温阳化痰法，符合中医治病求本、辨证论治的特点。本研究收集患者60例，以益气温阳化痰法为治法获得良好临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017年7月—2018年12月河南省传染病医院感染科60例艾滋病合并桥本氏甲状腺炎继发甲状腺功能减退症患者为研究对象。随机分为治疗组和对照组两组，治疗组包括男10例，女20例，平均年龄45.38±9.15岁，对照组包括男11例，女19例，平均年龄42.60±12.4岁，两组患者的性别、年龄比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2纳入标准

1.2.1中医诊断标准 参照国家药品监督管理局2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则》[6]，《中医内科学》[7]中瘿病、虚劳的证型标准，证属脾肾阳虚型的患者。

1.2.2西医诊断标准 参照中华医学会《艾滋病诊疗指南》[8]的艾滋病诊断标准，及参照第8版《内科学》[9]的桥本氏甲状腺炎诊断标准。

1.3病例入组标准 (1)符合艾滋病合并桥本氏甲状腺炎继发甲状腺功能减退标准；(2)中医辨病为瘿病、虚劳，脾肾阳虚证；(3)18～65岁；(4)阅读并签署知情同意书。

1.4病例排除标准 (1)合并其他自身免疫性疾病；(2)合并严重的机会性感染、脏器衰竭、甲状腺癌、精神病患者；(3)妊娠期、哺乳期妇女；(4)不能按照要求服药、随访、检查者。

1.5治疗方法 两组患者均进行HAART治疗，同时服用左旋甲状腺素钠片50 μg·QD-1(商品名：优甲乐，德国默克公司，规格：50 μg·片-1)，限制碘的摄入，治疗组在对照组的基础上加用中医药益气温阳化痰法，基本方如下：附子、桂枝、人参、茯苓、白术、生姜、白芍、海藻、夏枯草、炙甘草。临证加减，每日水煎约200 mL，分早晚两次餐后30 min温服。

1.6疗效评定

1.6.1中医疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中甲状腺疾病相关评定标准。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或者基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显好转，≥70%症候积分减少率<95%；有效：中医临床症候、体征均有改善，≥30%症候积分减少率≤70%；无效：中医临床症候、体征均无明显改善，甚或加重，症候积分减少率<30%。计算公式：症候积分减少率(尼莫地平法)=(治疗前症候积分—治疗后症候积分)÷治疗前症候积分×100%。

1.6.2实验室理化疗效评定标准 以治疗前后甲状腺激素：促甲状腺素(TSH)、游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)及甲状腺自身抗体滴度：甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)、甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)水平的变化情况作为判断疗效标准。

1.6.3安全性指标 治疗期间观察记录患者一般状况，监测血常规、肝肾功能，尿，心电图，统计不良事件及不良反应。

2 结果

2.1两组患者治疗前后FT3、FT4、TSH、TG-Ab、TPO-Ab的变化比较 两组患者治疗前水平FT3、FT4、TSH、TG-Ab、TPO-Ab比较无统计学差异(P>0.05)；两组患者治疗后FT3、FT4、TSH、TG-Ab、TPO-Ab均较治疗前明显改善(P<0.01)；且治疗组优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的FT3、FT4、TSH、TG-Ab、TPO-Ab变化比较

2.2两组艾滋病合并桥本氏甲状腺炎患者治疗前后中医证候总疗效比较 治疗组总有效率优于对照组，见表3。

表3 两组患者中医证候的总疗效比较(n)

2.3两组艾滋病合并桥本氏甲状腺炎患者治疗前后临床症状体征评分比较

2.3.1对照组患者治疗前后症状体征比较 对照组患者应用左甲状腺素片治疗后，神疲体倦、心悸气短、食少便溏、自汗、浮肿症状较治疗前明显改善(P<0.05)；面色苍白、失眠、健忘、脘闷腹胀改善不明显(P>0.05)，见表4。

表4 对照组患者治疗前后中医症状体征比较

2.3.2治疗组患者治疗前后症状体征比较 治疗组患者应用左甲状腺素片联合中医药益气温阳化痰法治疗后，神疲体倦、面色苍白、心悸气短、食少便溏、脘闷腹胀、腰膝酸软、畏寒肢冷、自汗、浮肿、失眠症状较治疗前明显改善(P<0.05)，见表5。

表5 治疗组患者治疗前后中医症状体征比较

2.4两组患者安全性比较 两组共有10例患者出现不良事件，其中对照组4例，出现20次不良事件；治疗组6例，出现15次不良事件。两组不良事件发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。

3 讨论

AIDS是一种危害极大的慢性传染性疾病，目前无法治愈，可导致各种机会性感染、恶性肿瘤的发生，同时也引起内分泌机能紊乱，HT在临床诊疗工作中逐渐增多。HT在1912年由日本学者HaKaru Hashimoto首次报告，50%患者临床伴甲减症状[10]。HT的西医治疗尚缺少针对病因的治疗[11]，应用左甲状腺素钠可有较好的临床效果，但患者腰膝酸软、失眠、畏寒肢冷等临床不适仍存在，且部分患者不能耐受左甲状腺素钠的不良反应，如心动过速、心律失常、心绞痛等，本研究应用中医药益气温阳化痰法联合左甲状腺素钠治疗，在改善临床表现及实验室指标上均取得了良好效果。

在祖国医学中认为艾滋病属“疫病、虚劳”范畴，主要病因病机为正虚邪实[12-13]，正虚是该病发生的内因，疫毒、湿热是该病发生的外因。桥本氏甲状腺炎在祖国医学中认为属“瘿病”，主要病因是情志内伤、饮食及水土失宜，也与体质因素有密切关系，基本病机为气滞、痰凝、血瘀壅结颈前。李静蔚[14]等经聚类分析得出“瘿病”三个证型：肝郁气滞证、脾肾阳虚证、阴虚火旺证。张金梅[15]等将本病辨证分型为肝郁气滞型、肝火炽盛型、血瘀痰凝型、气郁痰阻型、阴虚内热型、脾肾阳虚型、气阴两虚型7种证型。姜兆俊[16]将“瘿病”分为肝郁痰凝型、气虚阴虚型、脾肾阳虚型3种证型。桥本氏甲状腺炎多数转归为甲状腺功能减退，根据其临床表现如神疲体倦、面色苍白、食少便溏、腰膝酸软、浮肿等，中医学归为“虚劳”，主要病机为脏腑亏损、气血阴阳虚衰、久虚不复成劳，病变涉及五脏，尤以脾肾为主，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首先提出虚劳病名，治疗重在温补脾肾。“瘿病·虚劳”为在颈前肿大基础上出现脾肾阳虚征象如神疲体倦、食少便溏、腰膝酸软、畏寒肢冷等[17]。

AIDS合并HT的研究较少，本次研究着重以中医药益气温阳化痰法联合左旋甲状腺素钠片，治疗AIDS合并HT继发甲状腺功能减退的临床效果。笔者将本院收集的60例AIDS合并HT继发甲状腺功能减退的患者分为对照组和治疗组，对照组应用HAART及左旋甲状腺素钠片，治疗组在对照组的基础上加用桂枝人参汤合真武汤治疗。在两组患者治疗三个月后，FT3、FT4、TSH、TG-Ab、TPO-Ab水平均得到明显改善，提示单用左旋甲状腺素钠片及联合桂枝人参汤合真武汤均可取得良好临床效果，但治疗组患者治疗后甲状腺功能水平优于对照组，且治疗组患者较对照组患者临床表现能得到更好的改善。

桂枝人参汤和真武汤均出自《伤寒论》，两方联用以益气温阳化痰，方中附子、桂枝温肾助阳、行气利水，兼暖脾土，温运水湿，人参、白术益气健脾燥湿，茯苓利水渗湿，以水邪从小便出，生姜助附子温阳，又助茯苓、白术散水湿，白芍防附子燥热伤阴，甘草和中益虚，海藻、夏枯草软坚散结，仲景制方严谨，可达温热不伤阴，敛阴不助邪功效[18]。桂枝人参汤为理中汤(又名人参汤)加桂枝，人参汤具有抗炎、调节免疫等多种药理作用[19]。药理研究证明[20]真武汤的温阳作用可调节下丘脑-垂体-甲状腺轴，提高血清T3、T4含量。综上结果，中医药益气温阳化痰法联合左旋甲状腺素钠片，能取得更好的临床效果，不仅更有效的改善临床表现及甲状腺激素、甲状腺自身抗体滴度水平，且能提高患者免疫力，进一步改善患者生存质量。本研究仍存在一定局限性，长期HAART药物的不良反应等因素对甲状腺功能的影响需进一步探究。