两种生物反馈模式治疗盆底失弛缓型便秘疗效比较*

陈娟 赵伟 沙静涛

(西安市中医医院肛肠科，陕西 西安 710021)

盆底失弛缓型便秘是指以缓慢进行性加重的排便费力、排便时间延长、直肠肛门堵塞感或排便不尽感等为主要临床表现的一组综合征，患者由于盆底肌存在随意性或反射性异常，在排便时不能有效放松，甚至出现反常收缩，使肛直角无法充分伸展，致排便阻力增大而引起排便困难[1-3]。目前，生物反馈作为治疗盆底失弛缓型便秘的首选疗法[4]，其不同模式的治疗效果存在很大差异。本研究将凯格尔训练与排便训练两种最常见的生物反馈模式治疗盆底失弛缓型便秘的疗效进行了对比分析，以供临床参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

1.1.1病例来源 本研究经医院伦理委员会审批后，选取2018年01月—2019年04月在我科诊断为盆底失弛缓型便秘患者68例，并按随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组各34例。治疗组中男13例，女21例；年龄最小21岁，最大64岁，平均44.47±13.97岁；病程最短2年，最长18年，平均9.41±4.66年。对照组中男15例，女19例；年龄最小23岁，最大63岁，平均44.38±12.71岁；病程最短1年，最长20年，平均9.91±5.69年。两组患者在性别、年龄、病程、治疗前便秘症状严重程度积分(见表2)、治疗前生活质量积分(见表3)等方面经统计学分析，P>0.05，具有可比性。

1.1.2诊断标准[5-11]①诊断为功能性便秘(参照2016年发布的《国际功能性胃肠疾病(FGIDS)-RomeIV》中相关标准)。②伴有盆底失弛缓症状：排便费力、排便时间延长、直肠肛门堵塞感或排便不尽感等。③伴有盆底失弛缓体征：肛门指诊可扪及静息状态下肛管张力较高，嘱患者做排便动作时，可扪及肛管及盆底肌不仅不松弛，反而收缩。或可触及耻骨直肠肌肥厚。④辅助检查：直肠肛门测压显示排便时盆底肌出现矛盾运动，或者伴有直肠的感觉功能下降。

1.1.3纳入标准 ①符合上述诊断标准；②自愿参加本试验并签署受试知情同意书者；③性别不限，年龄介于18岁～65岁之间。

1.1.4排除标准[12]①由消化道器质性疾病或全身系统性疾病引起的便秘；②诊断为盆底松弛、肠易激、慢传输等或其他类型便秘的患者；③合并疼痛、认知障碍、精神心理疾病的患者；④处于生理期的女性患者；⑤有影响研究结果因素的患者。

1.2治疗方法 治疗组采用生物反馈凯格尔训练模式。治疗前嘱患者将大小便排空，向患者详细讲解人体盆底肌群及肛门直肠在正常排便过程中的动态变化过程,说明生物反馈治疗的主要目的、原理、训练方法及注意事项，使患者对治疗的全过程有所了解，减轻患者的紧张，取得患者配合。然后嘱患者以屈髋屈膝的姿势侧卧于治疗床，全身放松。使用宁波迈达医疗仪器有限公司研发的生物反馈系统，校准成功后，经肛门置入带导管的球囊,深度约10 cm，按预先设定好的凯格尔模板进行治疗。其基本动作是：患者用盆底肌最大收缩力量的三分之一来收缩肛门，并保持这些肌肉收缩10 s，再慢慢放松10 s后，重复训练，以此来锻炼盆底肌肉的稳定性和协调性。生物反馈治疗仪的显示屏上有一条预先设定好的模板轨迹，代表盆底肌收缩所产生的肛门压力，患者训练时与医师可通过观察显示屏上的动画运行轨迹实时了解目前的训练情况，若动画运行轨迹与预先设定的模板轨迹相偏离，说明训练中存在问题并及时予以纠正。若动画运行轨迹与预先设定的模板轨迹完全重合，说明患者的训练正确，此时应嘱患者仔细体会，并给予适当鼓励，增强其自信心。治疗每天一次，每次30 min，通过不断的反复训练，最终使患者达到无仪器帮助下依然能够完成正常的排便动作。对照组采用生物反馈排便训练模式，操作步骤、注意事项及疗程均与治疗组相同。

两组患者在生物反馈治疗的同时，给予扩肛疗法及穴位按压疗法。扩肛疗法：嘱患者以屈髋屈膝的姿势侧卧于治疗床，医生将右手食指涂上石蜡油，对肛周肌肉进行局部按摩,待其松弛后,将食指缓慢伸入肛内，分别向肛门的右侧、后侧及左侧三个方向牵拉肛周肌肉，且每个方向持续牵拉2～3 min，退出食指，继而用一次性肛门镜润滑后缓慢插入患者肛内约6 cm，并保持10 min后取出，每天一次。穴位按压疗法：嘱患者俯卧位于治疗床，选取八髎穴，医生用双手大拇指对准左右相同穴位，按上髎、次髎、中髎、下髎穴的顺序依次用力按压，以患者感到局部酸胀感为佳，每对穴位持续按压1分钟，连续做三个循环，每天一次。三种疗法均连续治疗一个月。

1.3观察指标 ①两组患者的临床疗效。②患者排便频率、排便费力情况、排便不尽感、腹痛、排便时间、排便辅助、如厕未排次数等多项便秘症状指标，并采用便秘评分系统量表(Cleveland Constipation Score，CCS)[13]对其进行积分。③患者生活质量情况，并采用便秘患者生活质量自评量表(PAC-QOL)[14]中文版[15]对其进行积分。

1.4疗效判定标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[16]进行制定。痊愈：便秘的临床症状完全消失或基本消失，95%≤疗效指数≤100%；显效：便秘的临床症状明显改善，66%≤疗效指数<95%；有效：便秘的临床症状有所改善，33%≤疗效指数<66%；无效：便秘的临床症状未见明显改善，甚或症状加重，疗效指数<33%。

2 结果

2.1两组患者临床疗效比较 结果见表1。

表1 两组患者临床疗效比较(n)

2.2两组患者便秘症状严重程度积分比较 结果见表2。

表2 两组患者便秘症状严重程度积分比较分)

2.3两组患者生活质量各项因子积分及总积分比较 结果见表3。

表3 两组患者生活质量各项因子积分及总积分比较分)

3 讨论

盆底失弛缓型便秘，是肛肠科的难治性疾病之一，常常给患者精神、心理上带来极大的痛苦，严重影响患者的生活质量[17]。近年来，生物反馈技术治疗盆底失弛缓型便秘取得了满意的效果。其作用机制是通过生物反馈仪器获得排便时肛周肌群的生理信息，并将信息以动画、曲线或声音等患者可感知、易理解的反馈信息表现在生物反馈系统显示屏上，患者通过这些信息的改变能直观地感知其排便时盆底部肌肉的功能状态。随着自身调节肌肉的舒缩状态和时间改变，显示器上的信号也随之改变。在专业技师的指导下不断调整，纠正异常的肌电活动，并在出现正确排便动作时告知患者，让其仔细体会，通过“动作-反馈-学习-再动作”的良性循环过程，逐渐建立正常的盆底肌群协调运动,最终形成正常的排便反射，从而达到治疗便秘的目的[18]。生物反馈凯格尔训练模式是通过指导患者交替收缩和放松肛门来达到治疗目的。因此法较为简便易操作，可以增强患者的自信心，易被患者学习接受。而生物反馈排便训练模式是反复模拟正常排便的一种训练方法，一直广泛应用于治疗便秘，在训练过程中，要求在增加腹压的同时放松盆底肌,此法学习起来有一定的难度，对于不能完全掌握训练要领或心理状态较差的患者，反而会加重其盆底肌的不协调运动，从而影响临床疗效。本病从发病机理上来看，主要是由于患者排便时肛管及盆底肌不仅不松弛，反而收缩所造成的。生物反馈凯格尔训练模式正是将此因素从复杂的排便动作中分离出来，进行单一的训练，从而提高了临床疗效。

扩肛疗法中，食指及肛镜作为一种异物，可以直接刺激直肠末端的神经节及局部感受器，激发其正反馈，并在中枢神经系统的调节作用下，使直肠产生强烈的排便反射。持续的扩肛可以使肛门直肠周围肌肉及部分盆底肌受到牵伸，从而使其失弛缓状态得到缓解[19]。八髎穴属于足太阳膀胱经腧穴，其经别下尻五寸,别入于肛，根据“腧穴所在，主治所在”“经脉所过，主治所及”的原则，按压八髎穴可以调气通腑、舒筋缓急，对治疗盆底失弛缓型便秘有一定的作用[20]。

本研究结果表明，治疗组的总有效率明显高于对照组，说明生物反馈凯格尔训练模式能够有效提高盆底失弛缓型便秘患者的临床疗效。两组患者治疗后组间比较，治疗组排便费力、排便不尽感、排便时间、如厕未排次数积分均低于对照组，具有显著差异(P<0.05)，说明生物反馈凯格尔训练模式在改善盆底失弛缓型便秘患者的排便费力、排便不尽感、排便时间、如厕未排次数症状方面优于生物反馈排便训练模式。治疗组生活质量各项因子积分及总积分低于对照组，具有显著差异(P<0.05)，说明生物反馈凯格尔训练模式在改善便秘患者心理状况、提高生活质量方面优于生物反馈排便训练模式。

综上所述，生物反馈凯格尔训练模式治疗盆底失弛缓型便秘的疗效显著，不仅能改善便秘患者的临床症状，同时可改善患者普遍存在的不同程度的心理状况，提高生活质量，明显优于排便训练模式。但此疗法的总体疗效偏低，故在今后的研究中，应遵循联合疗法的思路，充分发挥中西医各自优势，寻找最佳组合，提高临床疗效。