聚焦超声消融治疗对Ⅱ～Ⅲ型(FIGO分型)子宫肌瘤快速降型的初步临床研究*

雷婷婷，何玉春，郭旭，陈雪莲，冉峰，王雅溱，何佳

400016重庆，重庆医科大学 生物医学工程学院超声医学与工程国家重点实验室(雷婷婷、何佳)；400016重庆，重庆医科大学 生物医学工程重点实验室(雷婷婷、何佳)；629000四川 遂宁，遂宁市中医院/遂宁市妇幼保健院 妇产科(雷婷婷、何玉春、郭旭、陈雪莲、冉峰、王雅溱、何佳)

子宫肌瘤是育龄期女性最常见的生殖系统良性肿瘤，患病率在不同种族间存在差异，一般认为在20%～40%。子宫肌瘤所引起的症状与肌瘤的位置和大小有关，包括经量增多、经期延长、贫血，甚至影响女性的生育状况，造成不孕、流产和早产[1-5]。国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)根据子宫肌瘤与子宫肌层的关系，将子宫肌瘤分为9型，其中0型为有蒂黏膜下肌瘤；Ⅰ型为无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%；Ⅱ为无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%;而Ⅲ型肌瘤为肌壁间肌瘤，位置紧贴黏膜，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5 mm[6]。宫腔镜下子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma,TCRM)是黏膜下肌瘤的标准术式[7]，宫腔镜手术经自然通道，能够切除部分0～Ⅱ型肌瘤，术后症状缓解明显、患者创伤小、复发率低，且保留了子宫的完整性，对生育力的保护有很大的优势。但对于肌瘤直径>5cm,肌瘤分型超过Ⅱ型及肌瘤内血供丰富的病灶，不适合宫腔镜手术，存在手术困难、手术时间长、不能一次性切除肌瘤、并发症发生率高等问题[7]。

近年来，聚焦超声消融(focused ultrasound ablation，FUA)技术已越来越广泛用于子宫肌瘤的治疗，其原理是利用超声波在人体的良好穿透性，将在体外的换能器产生的超声波聚焦于体内肿瘤靶点，通过将超声波的机械效应转化为热效应、空化效应，使得焦点处病变组织温度瞬间升至60～100℃而发生凝固性坏死，且不损伤病灶外组织，从而实现体外对体内病灶的精准治疗。FUA治疗后，坏死的肌瘤组织被周围结构吸收，达到缓解症状的目的。研究表明FUA治疗子宫肌瘤是安全有效的[8-10]。在临床实践中，我们发现粘膜下肌瘤在FUA治疗后有可能通过自然通道排出，也有研究显示不适合宫腔镜治疗的Ⅱ型黏膜下肌瘤患者接受FUA治疗后，肌瘤降型至Ⅰ型或0型[11]。但是，FUA治疗后对Ⅱ型以上型别的肌瘤是否也有降型作用，目前尚未见报道。因此，本研究拟通过回顾性研究，初步探讨FUA对多型别肌瘤的降型的作用，为更多类型肌瘤通过宫腔镜手术治疗创造条件。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将2020年8月～2021年3月期间，根据盆腔核磁共振(图1)及宫腔镜检查(图2)联合诊断为Ⅱ～Ⅲ型子宫肌瘤(肌瘤最大直径≥4 cm)的8例在遂宁市中医院接受FUA治疗的患者纳入本研究。纳入标准：1)经临床症状、盆腔磁共振检查和宫腔镜确诊为Ⅱ～Ⅲ型的子宫肌瘤，且肌瘤最大直径≥4cm；2)有肌瘤相关临床症状，如经量增多、阴道不规则流血、头昏、乏力等；3)自愿接受FUA及宫腔镜治疗并签署同意书。排除标准：1)有MRI检查、宫腔镜检查、FUA、TCRM治疗禁忌证者；2)非Ⅱ～Ⅲ型的其他型别的子宫肌瘤；3)子宫腺肌病；4)可疑肉瘤病变；5)合并急慢性盆腹腔炎。

图1 Ⅱ型肌瘤的盆腔磁共振声像图

图2 单发Ⅱ型肌瘤FUA术前术后宫腔镜下声像图

1.2 FUA

FUA前准备：所有患者在FUA治疗前均需进行特殊的肠道准备、皮肤准备和膀胱准备。治疗前3天摄入无渣饮食，治疗前2天摄入半流质饮食，治疗前1天摄入流质饮食，避免进食容易产气的食物(如牛奶、豆浆等)。术前1天晚将磷酸钠盐90 mL兑入1 500 mL温开水中，1.5 h内饮完，后禁食但不禁饮，治疗当天清晨行清洁灌肠。治疗前常规备皮，备皮上下范围为耻骨联合上缘至肚脐水平，左右范围为腋中线，同时用75%酒精及脱气水进行脱脂脱气。在皮肤准备中，记录声通路上的瘢痕。根据术前定位情况，对声通道不好的患者，指导患者从术前3天开始训练膀胱，有意识地胀尿，FUA治疗前，先将导尿管插入膀胱，治疗过程中通过灌入温生理盐水调节膀胱容积，以获得安全的声通路。FUA治疗：FUA治疗采用中国重庆海扶医疗科技股份有限公司生产的JC200型聚焦超声肿瘤治疗系统。该治疗系统包括聚焦超声换能器，在换能器的中心安装彩超诊断探头，用于实时监测消融过程。患者俯卧于FUA治疗台上，前腹壁与脱气水接触。治疗在静脉镇静镇痛下进行，镇痛镇静的目的是减轻治疗期间的疼痛或不适，但治疗过程中又能和患者准确交流，降低手术风险。在治疗过程中，监测呼吸、氧饱和度、心率和血压等生命体征。FUA治疗由专业的具有丰富临床经验的医生进行。治疗前彩超定位明确靶区与邻近组织的关系，制定治疗计划。治疗由病灶深部靠脚侧开始治疗，焦点距离病灶边界至少1 cm。手术过程中，根据患者的反应以及病灶灰度的变化实时调整声功率及治疗节奏。治疗采用点-线-面逐层治疗，以完成计划治疗病灶的消融。在计划治疗区域出现满意的整体灰度或团块灰度变化时进行超声造影(术前术后造影声像图见图3)，评估消融范围，测量即刻超声造影无灌注区大小，左右径(L)、前后径(W)、上下径(D)。如消融不满意，在安全治疗区域补加治疗。影像学疗效评价公式：病灶无灌注区体积(non-perfused volume,NPV)V=L×W×D×0.5233，非灌注区体积率(NPV rate,NPVR)=NPV/V病灶治疗后即刻×100%。记录治疗时间、治疗功率、辐照时间、治疗强度、治疗效率，计算消融率及术中术后不良反应。

图3 单发Ⅱ型肌瘤FUA术前术后超声造影声像图

1.3 TCRM方法

患者于FUA术后1～4 d行超声监视下宫腔镜检查+TCRM。术前晚放置一次性宫颈扩张模具(安舒扩)扩张宫颈预处理。患者采取膀胱截石位，予以静脉麻醉，持续心电监护检测患者呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度等，动态血气分析检测电解质防止水中毒和低钠血症。非糖尿病患者使用5%葡萄糖液作为膨宫液，糖尿病患者则使用甘露醇液，使用宫腔镜膨宫与灌流系统，根据患者情况宫腔内压力设置为80～100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)或≤患者平均动脉压。超声引导下宫腔镜检查明确肌瘤位置、大小、个数、类型和肌层关系，在超声监护下行宫腔镜肌瘤电切术，并将切除组织送病理活检。TCRM术后24小时内复查血常规。

1.4 术后随访

术后1～3月复查，复查项目包括子宫附件彩超、血常规、子宫肌瘤症状改善情况(uterine fibroid symptom,UFS)评分、宫腔镜检查、有无远期并发症等。

2 结 果

2.1 临床资料

2020年8月～2021年3月，在遂宁市中医院根据盆腔核磁共振及宫腔镜检查诊断并接受FUA联合宫腔镜治疗的Ⅱ～Ⅲ型的子宫肌瘤患者8例。患者中位年龄为47(范围：28～53)岁，有生育要求者3例(37.5%)；其中单发肌瘤5例(Ⅱ型2例，Ⅲ型3例)，多发肌瘤3例；共14个Ⅰ～Ⅲ型肌瘤病灶，2个Ⅰ型肌瘤是多发肌瘤合并的。8例患者最大肌瘤最大径线中位数53(范围：41～76)mm 。6例(75.0%)患者有经量增多症状，1例(12.5%)合并有痛经症状。肌瘤相关症状UFS评分中位数15(12～26)(表1)。

表1 8例接受FUA联合宫腔镜治疗患者基线资料

2.2 FUA治疗结果

8例患者共接受10次FUA治疗(其中两例多发性子宫肌瘤患者分别行2次FUA治疗)，治疗均顺利完成，辐照时间中位数为599(范围：180～1 575)s;治疗时间中位数83(范围：23～136)min；辐照中位剂量239 600(范围：62 400～342 000)J；治疗强度中位数470(范围：328～695)s/h。FUA术后即刻超声造影显示肌瘤平均消融率为83.70%(范围：63.4%～96.88%)。术中患者出现不同程度的治疗区疼痛、下腹部疼痛、腰骶部疼痛、皮肤烫等，疼痛评分(视觉评分量表)1～3分，停止治疗症状均可明显缓解，术中术后无严重并发症出现。

2.3 TCRM结果

患者于FUA术后1～4天行超声联合宫腔镜明确肌瘤是否降型成功，确认降型后行TCRM。围术期予以抗生素预防感染。研究中14个Ⅱ、Ⅲ型肌瘤均实现降型(图4)。宫腔镜手术时间中位数23(范围：20～53)min，14个肌瘤病灶12个完整切除，其中有2例多发性子宫肌瘤患者的2个黏膜下肌瘤，因病灶大，第一个疗程中TCRM切除60%病灶，术后1月再次行FUA联合超声引导下宫腔镜检查及TCRM，完整切除病灶。所有研究对象中宫腔镜下电切肌瘤组织时出血量少，术前患者血红蛋白(hemogloin,HGB)中位数109g/L，术后HGB中位数98g/L，HGB下降中位数10(范围：4～15)g/L，每个疗程中患者术前术后HGB变化如图5。术中及术后未发生严重并发症。

图4 FUA前后子宫肌瘤型别变化

2.4 术后随访

所有患者术后经量增多、经期延长、头昏乏力等症状明显缓解，USF评分术前术后明显降低，改变如图6，术后1～3个月月经恢复正常。因随访时间短，有生育需求患者目前未妊娠,复查宫腔镜，未发生宫腔粘连(图2)。

图5 TCRM前后血红蛋白的变化情况

图6 FUA+TCRM治疗前后的UFS评分变化

3 讨 论

Ⅱ型及Ⅲ型子宫肌瘤(FIGO分型)中较大的肌瘤因压迫或凸向宫腔，宫腔内膜面积增大、形态改变，经期内膜剥离面增大，修复时间延长，常导致患者出现经量增多、经期延长导致严重贫血、痛经、反复流产、早产和不孕等临床症状[12]。Ⅱ型肌瘤能通过宫腔镜电切的适应证是肌瘤最大直径不超过5 cm[1]，否则手术困难度、术中出血、并发症均显著增加。而Ⅲ型肌瘤属于肌壁间肌瘤(瘤体外缘距子宫内膜层≥5 mm)，该类型肌瘤因未突向宫腔，无法通过宫腔镜手术切除，通常采用经腹或腹腔镜切除子宫或剔除肌瘤。虽然全子宫切除术可彻底治愈子宫肌瘤，但切除子宫创伤大、改变女性正常解剖结构、影响女性内分泌功能、术后丧失生育力以及术后导致盆腔粘连。而子宫肌瘤剥除术虽保留了子宫，但却破坏了子宫浆肌层的完整性甚至穿通宫腔，增加术后盆腔粘连，导致患者生育能力受损及增加妊娠风险及不良妊娠结局[13]。

研究表明，对于Ⅱ型肌瘤建议术前预处理，将肌瘤直径减少至4 cm以下可降低手术难度、减少术中出血及并发症的发生率[14]。子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤，术前预处理可应用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone andonist,GnRH-a)，GnRH-a预处理后可创造闭经，手术前纠正贫血疗效确切，同时抑制肌瘤生长，缩小肌瘤(3～6个疗程肌瘤缩小20%～77%)[15-16]。FUA单独用于治疗子宫肌瘤的临床疗效已得到广泛认可，Liao等[17]比较了FUA和GnRH-a预处理直径大于4cm的Ⅱ型肌瘤的疗效和安全性，预处理3月后行宫腔镜检查，总结得出两种预处理方式均有效，而在瘤体缩小方面，FUA更具有优势[11]。也有使用OPPIuM技术(宫腔镜下只切除肌瘤部分包膜，待2月后肌瘤凸向宫腔后再行TCRM)达到肌瘤降型后争取TCRM手术机会。但上述方式均需要等待较长时间，对于GnRH-a不敏感的瘤体可能缩小不明显，且在等待过程中肌瘤导致的临床症状、坏死组织吸收或排出，需要数月才能完全消失和症状缓解，此过程中还增加了子宫内膜感染的风险[8-10]。Liao等研究中观察到FUA处理后有5个肌瘤降型为0型，有10个肌瘤降型为Ⅰ型，降型率为48.4%。而肌瘤降型作用是在FUA术后3月观察到的。本研究8例患者中Ⅰ～Ⅲ型14个肌瘤术前采用FUA进行预处理，在FUA术后1～4天我们则行宫腔镜联合超声检查，虽然短时间瘤体大小无改变，但我们发现这7个Ⅱ型肌瘤在短时间内均降为Ⅰ型，5个Ⅲ型肌瘤短时间内降型为Ⅱ型肌瘤，获得通过宫腔镜手术甚至一次性或分次切除瘤体的机会。本研究中两例多发性子宫肌瘤患者还存在Ⅰ型肌瘤降型为0型肌瘤的情况。

Ⅱ型及Ⅲ型子宫肌瘤通过FUA预处理后，肌瘤降型获得宫腔镜切除肌瘤的机会，避免了有创操作的创伤，是一种更加无创的治疗，也在一定程度上减少了腹腔镜下子宫肌瘤分碎术可能导致的腹腔播散平滑肌瘤病。本研究发现，FUA降型作用在治疗后1～4天即出现，时间短，无需长时间等待，本中心早期有少数病例，术前盆腔磁共振联合宫腔镜诊断为Ⅱ型肌瘤，经FUA治疗，等待超过1个月后，复查宫腔镜检查发现，术前Ⅱ型子宫肌瘤已经在FUA的作用下坏死吸收，体积缩小，成为Ⅲ型肌瘤。分析可能是肌瘤体积缩小后，凸向宫腔的部分，缩小后完全在肌壁间。至于FUA在治疗子宫肌瘤的时候，会出现这种迫使肌瘤降分型的原因，分析可能原因：FUA的超声波从体外聚集到治疗靶区，也就是瘤体上，形成了高强度的超声波刺激，促使子宫平滑肌细胞发生强烈的收缩。同时产生瞬间高温，在治疗所有肌瘤的同时，子宫一直处于热聚集的状态，也是促进平滑肌细胞强烈收缩的因素，同时这种超声波能量和热能量在子宫内会蓄积沉淀并持续一段时间，随着时间的延长，作用力逐渐消失。宫腔是人体天然通道，内膜具有很好的容受性和延展性，贴近子宫内膜的肌瘤则被推挤向宫腔，造成了降型的现象。同时我们在临床中也观察到紧贴内膜的Ⅱ型及Ⅲ型肌瘤通过降型被宫腔镜切除后，复查磁共振发现Ⅳ～Ⅶ型的肌瘤逐渐变成了Ⅲ～Ⅵ型肌瘤，也说明了肌瘤的位置不是固定不变，在一定的条件下具有移动性。本研究中肌瘤均出现快速降型，只是我们对这8例研究对象出现相关临床作用等现象总结，由于本研究的病例数少，需有待进一步的大数据的研究进一步证实，进一步研究FUA对子宫肌瘤的降型作用出现的时间段以及原因。

前期研究报道FUA术后TCRM手术时间短，出血量少[11,18],与本研究一致。FUA治疗后肌瘤组织坏死，无明显血供，使宫腔镜下子宫肌瘤切除术更容易，FUA术后短时间切除瘤体，避免等待过程中出血、感染、症状持续等。本研究中TCRM手术中位时间23(范围：20～53)min，术中出血少(术后与术前HGB中位减少10(范围：4～15)g/L，患者预后佳，并未增加宫腔镜相关严重并发症出现的风险。患者在术后1～3月的随访中，所有患者术后经量增多、经期延长、头昏乏力等症状明显缓解，USF评分术前术后明显降低，患者月经恢复正常，贫血纠正，生活质量明显提升。复查宫腔镜，未发生宫腔粘连。

我们研究认为对于Ⅱ型及Ⅲ型子宫肌瘤，FUA能将肌瘤消融坏死，同时能在短时间内达到降型的作用。使这一类肌瘤患者获得TCRM的机会，并且减少了术中出血、缩短手术时间，提高了手术的安全性，较高效率地彻底治疗肌瘤。

本研究也存在以下不足：第一，本研究为回顾性研究，纳入患者存在选择偏倚；第二，本研究纳入病例数较少，尚不能统计FUA对Ⅱ型及Ⅲ型子宫肌瘤的降型率;第三,本研究的随访时间相对较短，虽然术后复查宫腔镜未发现宫腔镜粘连的发生，但是目前尚无患者妊娠，缺乏对保护生育能力的相关研究。因目前初步结果显示FUA安全性可，后续拟开展前瞻性研究以进一步扩大样本量并延长随访时间。

综上所述，本研究表明，当肌瘤最大直径大于4cm,磁共振检查联合宫腔镜检查诊断Ⅱ型及Ⅲ型子宫肌瘤，这类肌瘤不适宜直接采用宫腔镜手术切除。FUA能将肌瘤消融坏死，同时能在短时间内达到降型的作用。使这一类肌瘤患者获得TCRM的机会，并且减少了术中出血、缩短手术时间，提高了手术的安全性，同时可以获得病理诊断。FUA联合宫腔镜这种微无创融合的治疗方式，既能够切除肌瘤缓解临床症状，又能保留子宫浆膜层完整性，更好地恢复子宫形态,有可能为我们带来子宫肌瘤治疗新的途径，对保护女性生育力提出了新的治疗思路。

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