罕见腹膜后异位妊娠术中超声协助手术成功1例

吴小伟，赵 樟，徐 葳，陈旭兰

异位妊娠是妇科常见的急腹症，短时间内可造成大出血，危及生命，是妊娠早期死亡的重要原因之一。腹腔妊娠常因缺乏典型临床症状，易造成误诊和漏诊，延误病情[1]。其中腹膜后异位妊娠作为一种腹腔妊娠类型，十分罕见[2]。我中心收治腹膜后异位妊娠1例，其妊娠组织异位于腹膜后髂外动脉内侧，既往未见报道，术前定位困难，后经术中超声联合妇产科腹腔镜准确定位诊断，并成功切除病灶。

1 病例报告

患者，女，30岁，停经37 d，自测尿妊娠试验阳性，于2021-03-17在武警特色医学中心就诊，血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG) 126.5 mIu/ml；停经39 d，血HCG 281.4 mU/ml，彩超检查：子宫前后径 5.1 cm，宫内膜厚 2.2 cm，右侧卵巢可见黄体样结构，其旁可见厚壁样囊性结构,大小 0.8 cm×0.7 cm，中央可见小的无回声区，呈“Donut”征，并可见卵黄囊及一长径约0.5 cm的胎芽，可见胎心搏动(右侧输卵管妊娠不除外)(图1A)。超声提示：异位妊娠。患者由于个人原因，于停经51 d因宫外孕拟行右侧附件切除入院，再次行彩超检查：右侧附件区厚壁样囊性结构，大小约1.1 cm×1.2 cm，盆腔少量积液。入院时血HCG 6002.3 mU/ml。

腹腔镜手术见：子宫增大约2个月大，子宫直肠陷凹内可见膜样粘连带，大网膜与右侧输卵管峡部粘连，右侧输卵管未见明显增粗，右侧卵巢可见一黄体囊肿。左侧输卵管与左侧卵巢包裹粘连，左侧输卵管伞端闭锁，左侧输卵管可见部位无明显增粗，左侧附件与左侧盆壁间膜样粘连。腹腔及肝周未见明显异常。腹腔镜下反复确认未见明确的异位妊娠病灶，手术陷入僵局，术中急请床旁超声探查，腹腔镜配合下，超声仔细对输卵管间质部、峡部、壶腹部、伞部各段进行探查，仍未探及明确的异常包块。术者用肠钳轻挤输卵管、卵巢，加压后肿块与输卵管、卵巢未见同步运动，可排除输卵管及卵巢妊娠的可能性。

术者再次用腹腔镜探查盆腔，扩大扫查范围，仍未见妊娠组织。最后经超声探查发现，在腹膜后髂外动脉内侧有一妊娠包块。包块内有胎心搏动，用肠钳轻挤，可见两者同步运动，提出腹膜后异位妊娠的假设(图1B)，术者再次腹腔镜探查，最终明确妊娠组织的位置，制定新的手术路径。术中发现包块位于右侧盆壁右侧输卵管盆段中部外侧,右侧髂外动脉内侧之间，该处后腹膜表面无缺损，未向腹腔内膨出，其内侧稍呈紫蓝色，后行腹腔镜手术切除(图 2)，术后病理：腹膜后妊娠组织，送检纤维、脂肪组织内见血凝块、绒毛及滋养细胞，符合妊娠组织(图3)。 术后血HCG 385.2 mU/ml。

图1 腹膜后异位妊娠超声影像

图2 腹膜后异位妊娠腹腔镜手术视野

图3 腹膜后异位妊娠腹腔镜手术术后病理(HE,×100)

2 讨 论

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床发育的过程。近年来，随着生殖技术的发展，也导致妇科炎性疾病增加，异位妊娠发病率呈逐年上升趋势，发病率为0.5%～1.0%[3]。其中，输卵管异位妊娠最为常见，约占异位妊娠的90%，其诊断的难度不大，易于通过超声诊断。但其他特殊部位的异位妊娠，如子宫角、卵巢、宫颈、子宫肌壁间、 腹腔及子宫下段瘢痕等部位，其发生率为 4.8%～10.1%[4]。治疗方式的选择上，主要包括非手术治疗、介入治疗和手术治疗[5]。

本病例属于腹膜后妊娠，是腹腔妊娠的一种特殊类型，其诊断依据：(1)患者有停经史，病程中无腹疼，腹胀，无外伤史；(2)血HCG 值持续升高，与孕囊及胎芽的增长相符；(3)术前超声表现为右侧卵巢旁可见一胎囊，极易误诊为输卵管妊娠；(4)术中腹腔镜探查未发现输卵管内异常，术中超声再次探查，妊娠组织位于右侧盆壁右侧输卵管盆段中部外侧,右侧髂外动脉内侧之间；(5)术中证实为胚胎组织。腹膜后异位妊娠极为罕见，大部分发生于腹部主动脉和下腔静脉之间，腹主动脉、闭孔窝、盆腔腹膜后、髂总动脉分叉处[6]，常规的妇科超声很难探查到这些部位，加之腹膜后妊娠患者的临床表现与一般部位的异位妊娠无明显特征性差异，故术前的定位鉴别诊断较困难[7]。本例发生于右侧盆腔髂外动脉旁，这在既往病例中未见报道，但因异位位置与输卵管位置接近，并未漏诊，但是在定位上存在困难。

关于腹膜后异位妊娠发生机制，目前研究认为，主要有两种机制：一是受精卵通过输卵管妊娠破裂，或者自发流产脱落于腹腔后，并种植在血管丰富的部位；二是孕卵经血管淋巴管转移至后腹膜植入的假说，其植入途径类似于妇科恶性肿瘤的淋巴转移途径，如子宫内膜癌的淋巴转移途径。推测受精卵在宫腔内植入后，细胞脱落，植入淋巴管内，后转移入腹膜后。植入位置与女性盆腔淋巴结的分布高度一致，进一步证实假说的可靠性[8]。

本例腹腔镜手术术中探查结果与超声术前诊断不符，术者沉着冷静，并未盲目切除输卵管，最终在术中超声的共同配合下，明确妊娠组织位置，成功完成手术。手术成功与术者在妇科恶性肿瘤方面丰富的手术经验有关，也离不开充分和仔细的术前准备。另外，此例患者异位妊娠位置因与卵巢位置临近，造成了术前超声第一次定位的不准确，回顾超声图像，妊娠包块位于卵巢外侧，与输卵管妊娠的常见位置有区别，如果当时轻压探头，仔细鉴别其与周围组织的关系，对于更好的定位会有帮助。

总之，在超声鉴别异位妊娠位置时，应该扫查范围更加广泛，明确病灶与周围组织的关系，尤其是腹膜后异位妊娠易于在大血管上生长，该例病灶就是与髂外动脉紧密相邻，及时提供给临床医师，为下一步紧急手术提供保障，为今后的类似病例提供有价值的参考。