老年衰弱的干预机制研究进展

2021-12-04范春玲综述刘永哲审校

武警医学 2021年9期

范春玲综述刘永哲审校

衰弱(frailty)，是指老年人由于生理储备功能下降和多系统功能失调，从而使机体维持内环境稳态能力和应激能力减退，及对应激事件敏感性增加的一种临床综合征。衰弱是一个动态过程，可导致老年人多系统功能呈螺旋式下降，其中包括步态平衡、肌肉力量、行动能力、认知、营养和耐力等；增加谵妄、摔倒、残疾、住院，甚至死亡等风险[1-3]。有学者认为，随着人口老龄化，衰弱的流行率会呈上升趋势[1]。近年来，衰弱的研究正逐渐成为老年康复医学等领域的研究方向。运动、营养及心理干预是近几年来老年衰弱干预研究的热点，探索具有可操作性的健康干预方案，对于提高老年人生存质量有重要的意义。笔者结合国内外最新文献，从运动、营养及心理干预三个方面对衰弱的现状进行综述，为老年衰弱患者早期实施良好的干预提供参考。

1 概念及特征

1.1 衰弱的概念衰弱可以被狭义地定义为一种生理储备减少的状况，当老年人遭受压力事件时，该状况可导致机体易受伤害并增加了不利健康后果的风险；衰弱的广义概念指的是老年人由于生理储备功能下降和多系统功能失调，从而使机体维持内环境稳态能力和应激能力减退，及对应激事件敏感性增加的一种临床综合征[4]。

1.2 衰弱的特征老年人功能储备减少的同时更容易受到压力性伤害是衰弱的基本特征。由于衰弱老年人生理多系统功能均有所下降，同时身体抗应激能力减退，故较弱强度的刺激即能导致一连串临床不良事件的发生[5]。超过65岁的老年人中，衰弱的发生率为15%～54%，在80岁以上的高龄老年人群中普遍存在[6]。

2 干预方法

老年人处于应激状态时，衰弱可产生诸多不良健康结局。但目前针对衰弱治疗的方法相对较少，许多研究学者只是依据衰弱的病因、评估、危险因素等提出了一些干预措施[7]。所以对早期识别衰弱并对其进行积极干预，成为临床研究的一个重要内容。

2.1 运动干预研究表明，锻炼是一种卓有成效的干预衰弱的方式，适当的运动锻炼不但能提升老年人的肌肉力量、肺活量和行走速度，还会增强自主活动能力和灵活性，改善平日自理能力，每周2次的适量运动也会有延缓衰弱的功效[8]。大部分运动干预措施的重点为敏捷性、平衡性、抵抗力和耐力训练，最后的结果由于干预的时间、方式、类型和使用衰弱评估工具而异[9-11]。一套由浅入深的运动干预方案可有效改善机体各系统功能，但对于日常活动较少的老年人群并不适用，原因在于运动负荷增加的同时受伤风险也有所增加，故部分老年人不太可能有完成计划的能力[9]。因此，准确评估老年人的身体状态，针对性制定运动方案尤为重要。

2.1.1 抗阻力训练方案该方案由上半身和下半身阻力训练组成，包括运动负荷递增、难度递增的平衡和步态再训练练习[12]。训练内容包括：5 min热身、10 min平衡和步态训练、20 min阻力训练和5 min伸展放松。两次培训课程之间至少相隔2 d，训练时间12周。所有训练课程均由一位经验丰富的体能教练监督，为增加参与者的兴趣，课程期间均播放音乐。抗阻力运动是非常受老年人欢迎的运动干预方法，它是用有弹性的织带、不同重量的哑铃、杠铃等运动器材对上下肢进行抗阻力训练的方法。亚太衰弱管理临床实践指南十分重视衰弱老年人进行包含抗阻力运动的锻炼,这种锻练有减少甚至消除疲劳[13]、提升力量、降低住院率和残疾发生率的作用[14]，且多项随机对照试验显示，所有老年人均能从中受益[15]。但是，为老年衰弱人群制定的针对性锻炼的体育活动计划，应主要包含肌肉萎缩相关的肌肉损耗与行动不便的内容[16]。

2.1.2 太极拳方案简式太极拳训练每周3次，每次1 h[17]。全部训练过程分成两个阶段: (1) 动作熟悉期，时间为2周。开始由研究人员示范标准动作，然后对每一个动作分步讲解，讲述动作的关键要点，确保干预对象能独立完成每个动作。(2)正式干预期，时间为8周。首先进行热身准备活动10 min，适当拉伸肌肉，活动关节。然后进行40 min的八式动作训练，包括起式、野马分鬃、白鹤亮翅、搂膝拗步、手挥琵琶、倒卷肱、揽雀尾、云手。最后自由活动10 min。

太极拳属于柔韧性训练。练习太极拳关键之一即是平衡能力，因此坚持练习有平衡气血的作用，还可改善老年人的身体素质。练习太极拳时，几乎一举一动均和变换姿势有关，身体重心不断变化，训练者眼随手动，既增强了视觉刺激，又锻炼了头颈部活动能力，可提高平衡能力[18]。此外，简式太极拳还可消除疲劳、排解不良情绪、促进心理健康[19]。研究表明，太极拳对减少老年人腰椎和股骨颈近端骨密度的流失是行之有效的[20]。除太极拳外，练习平衡能力的经典姿势还包括直线行走和闭眼单足站立等。平衡训练可缓解老年人的疼痛、增强日常活动能力及提升生活品质，尤其对髋部骨折的老年人大有益处[21]。

2.2 营养干预营养不良对于衰弱的发生和发展有着很大影响，如饮食摄入不足会导致慢性病风险增加、抗氧化防御能力降低及免疫反应受损等不良后果[1]。蛋白质、维生素D等摄入不足引起的负氮平衡，可造成肌肉功能及质量受损，进而导致患者衰弱。食物中的蛋白质、维生素D及抗氧化营养素若得到充分补充，衰弱的症状便可有所缓解[8]。适当补充钙、维生素D及高蛋白膳食可改善肌肉、骨骼的健康状态，还可降低衰弱老人发生跌倒和骨折的风险[22]。

研究表明，蛋白质摄入水平是影响老年人肌肉蛋白合成代谢的主要因素[23]；通过补充蛋白质可以增强握力、膝关节强度，还能增加肌肉容积，预防衰弱老年人身体机能下降[24]；补充氨基酸可使老年人骨骼肌更健康，明显缓解衰弱症状[25]。有学者开展的老年衰弱者的营养干预方案为，老年衰弱者补充200 ml营养液，包含400 K的能量，56 g糖类，25 g蛋白质，9.4 g必需氨基酸，9.4 g脂肪和部分微量元素。2次/d，连续3个月。营养师每2周家庭随访1次，评估老年衰弱者营养状况，同时鼓励进食。此干预结果显示营养摄入量增加可以增强肌肉合成能力，恢复肌肉运动功能[25]。还有学者开展的老年衰弱者的营养干预方案为， 250 ml的饮料，包含15 g蛋白质，7.1 g乳糖，0.5 g脂肪和0.4 g钙。2次/d，持续6个月[26]。研究结果，两种干预方式均可轻度增强活动能力，增加营养摄入量。

2.3 运动、营养联合干预有学者研究表明，测试者通过营养干预后，体重降低和营养状况有所改善，而其他临床指标(如握力等)却无明显变化，似乎可以得出这样一个假设，即单一的营养干预或许对肌肉功能及强度下降这一过程收效甚微[9]。Buigues等[27]发现，服用益生元的患者在衰弱的某些方面(疲惫，肌肉力量)有所改善，但对体重减轻，步行速度，体育锻炼无明显改善。Kim等[28]也开展了运动和营养相结合的干预方式，运动干预选择中等强度体能综合训练计划，每周2次，持续3个月。训练内容包括5 min热身准备，30 min力量锻炼和20 min躯体平衡与步态锻炼。并服用含有蛋白质21.5%、脂肪44%和磷脂33%的乳脂肪球膜药剂，持续2周，结果显示此干预措施可提升老年衰弱者的活动能力，增强肌肉力量，调节并改善营养水平状况，证明采用运动与营养相结合的干预效果好于单纯运动干预。

2.4 心理干预 Dorresteijn等[29]开展以家庭为基础的认知行为干预，以减少跌倒的发生，包括3次居家来访和4次来电通话随访，访问主题包括对跌倒的认识、跌倒的管理、体育锻炼、自我保护、克服个人障碍和安全行为。每次随访主题不变，根据老年人的即时情况制定相关讨论计划，第5次随访指导老年人安全地执行以前不敢独立进行的日常活动，包括独自下楼与过马路。干预结果发现认知行为干预可使社区衰弱老年人跌倒发生风险降低，可能原因是此种干预方式可以改善平衡能力，减少跌倒恐惧和因恐惧而跌倒而避免的活动。有学者开展预防性家庭访视，每6个月访视老年衰弱人群一次，连续2年，被访视者包括社区职工、社区护士等[26]，通过多角度访谈对老年衰弱者的体育运动、日常生活、人际交往、健康状况和虐待迹象5个角度评估老年衰弱者身心问题，并提出后续建议，评估结果分为5个层级，干预结果显示，预防性家庭访视可改善生活不能自理的社区衰弱老年人的抑郁情绪，且老年衰弱人群在医院常规支持性护理中未能得以满足的要求，预防性家庭访视弥补了这一点。

2.5 运动、营养、认知联合干预开展联合干预方式即运动、营养和认知干预，共6个月。运动干预每周2次，每次90 min，包括抗阻力训炼、力量训炼和平衡能力训炼；适度运动，逐渐增加强度。营养干预包括补充叶酸、维生素(B6，B12)、微量元素(钙、铁)，每日1次，持续6个月。认知干预是指前3个月进行训练，每周1次，每次2 h，增强短时记忆力及注意力，推理及处理信息能力和问题解决能力，后3个月复习回顾前面内容，包括回忆视觉信息和语言信息，对一些游戏进行分类命名等操作来提高推理和问题决断能力[30]。干预结果表明，将运动、营养和认知这三种措施结合起来对老年衰弱人群进行干预，各系统疾病症状得以缓解，尤其是在提升肌力和营养摄入方面效果更好，可能原因是多种方式联合干预可有效缓解衰弱各方面的症状，降低衰弱发生率[26]。