以顽固性鼻出血为主要症状的非侵袭性真菌性鼻窦炎23例

熊 建，李菊兰，鲜昆仑

顽固性鼻出血是指常规鼻内镜检查未发现出血点，经规范的前后鼻孔填塞仍未控制的鼻出血[1]，临床上常见，具有出血点难找、反复多次出血等特点；其发病原因较复杂，可能致病因素与高血压、糖尿病、血液系统疾病等全身疾病及鼻腔局部疾病相关[2]。笔者发现，真菌性鼻窦炎也可成为顽固性鼻出血病因之一。我科2015-06至2020-06共收治顽固性鼻出血264例，其中由非侵袭性真菌性鼻窦炎导致者23例，经行鼻内镜下手术治疗，疗效良好。

1 临床资料

1.1 一般资料 23例中，男14例，女9例，年龄32～76岁，平均(47±0.8)岁。发生于左侧鼻腔10例，右侧鼻腔11例，双侧鼻腔同时出血2例。病程3～28 d，平均(7±0.4)d。出血部位：中鼻道来源16例，嗅裂区来源4例，出血部位不明3例。出血量40～310 ml，平均(130±10)ml，合并高血压6例，糖尿病7例。全部患者术前均受2次以上鼻内镜检查及油纱条填塞、微波等止血处理。术前鼻窦CT检查及术后病理诊断符合，确诊非侵袭性真菌性鼻窦炎。术前完善必要的血生化及常规等检查排除血液系统疾病[3]。

1.2 手术方法 均行全麻下鼻内镜手术治疗，以1%丁卡因+0.1%盐酸肾上腺素混合液棉片充分收缩鼻腔黏膜后，根据术前CT检查确定病变部位分别行上颌窦、筛窦及蝶窦等开放，彻底清除病变组织。上颌窦内真菌团块清理在70°内镜下进行，对上颌窦底部不易取出霉菌团块者予以联合下鼻道开窗，对鼻中隔偏曲、鼻甲肥大及鼻甲气化等影响手术操作者，均行同期手术处理，术毕鼻腔以纳吸棉填塞，常规抗生素治疗2 d。术后10 d行首次鼻腔清理，并坚持随访换药清理3个月。

1.3 疗效判定标准 术后随访3个月。治愈：鼻腔未再出血，鼻内镜检查鼻窦口开放良好，鼻窦黏膜上皮化，鼻腔及窦腔内无霉菌团块及异常分泌物残留。有效：鼻出血症状明显缓解，鼻内镜检查鼻窦黏膜水肿，有少量脓性分泌物或肉芽组织。无效：术后随访期内鼻腔仍反复出血，鼻内镜检查鼻窦黏膜水肿，有肉眼可见真菌团块或脓性分泌物。

1.4 结果 23例术后病理检查均证实为非侵袭性真菌性鼻窦炎，以曲霉菌为主，治愈20例，有效3例，无大出血、真菌侵袭等严重并发症。

2 讨 论

真菌性鼻窦炎分侵袭性和非侵袭性两大类，侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎是真菌侵入鼻腔鼻窦黏膜、黏膜下、血管、神经等组织引起的严重病变，进展迅速，病死率高，但在临床上发病率低，诊断也较为困难[4]。而非侵袭性真菌性鼻窦炎在临床上极为常见，其为一种条件致病菌，以曲霉菌及毛霉菌最为常见，鼻腔鼻窦中可作为正常菌群长期存在，当鼻腔鼻窦解剖结构异常，鼻腔鼻窦通气引流受阻，全身免疫功能低下，抗生素大量使用，外环境潮湿闷热等因素作用均可引起真菌感染。病理变化为非特异性炎性反应，常表现为局限性化脓或肉芽肿形成，有时可形成结核样结节或干酪样坏死。其临床表现主要为鼻塞、头痛、鼻涕中带血、嗅觉下降、黏脓性分泌物等。鼻出血也可是真菌性鼻窦炎症状之一，临床上发病率呈上升趋势[5]。其发病机制与真菌感染引起鼻窦骨质破坏，鼻腔鼻窦黏膜血管炎性反应，引起肉芽肿和变性坏死有关，部分真菌还会产生溶血性毒素导致鼻出血。其特点为反复发作鼻出血，出血量可大可小，本组出血量较大，考虑术前鼻腔反复填塞导致黏膜血管损伤所致。出血部位隐蔽，鼻内镜下检查其出血通常来自中鼻道、嗅裂等区域，部分患者可在中鼻道、嗅裂等区域发现脓液或霉菌团块，但通常无明确出血点，使用鼻内镜下予以微波、等离子及止血材料填塞等方法止血通常效果欠佳。对此类反复鼻出血患者，在排除全身疾病导致鼻出血的基础上，应及时完善鼻窦高分辨率CT或头颅MRI检查。若CT检查发现受累窦壁增厚，鼻窦内絮状软组织影、斑点或钙化灶，MRI发现病变周围高信号而中心出现低信号等真菌性鼻窦炎的典型影像学表现，可明确为真菌性鼻窦炎所致[6,7]。

因为抗真菌药物的治疗效果存在争议，鼻内镜手术是目前真菌性鼻窦炎的首选治疗手段，其原则是彻底清除病灶，充分窦腔引流，纠正畸形，杜绝真菌适宜的生存环境存在以及避免复发[8]。随着鼻内镜在临床的普及，手术医师技巧的提高，鼻内镜手术治疗真菌性鼻窦炎取得了良好的疗效[9,10]。我们对真菌性鼻窦炎所致顽固性鼻出血患者通常在全麻下进行鼻内镜手术，患者痛苦小，能克服恐惧心理。手术在30°和70°鼻内镜下进行，视野清晰，病灶清除彻底，很少遗留死角，术后换药复查方便，临床治疗效果满意。因真菌性鼻窦炎最常发生在上颌窦，我们通常在开放扩大上颌窦自然口时联合下鼻道开窗，能有效避免上颌窦底壁、泪前隐窝等处病灶残留，利于术后冲洗清理术腔。

总之，对顽固性鼻出血经常规手段处理效果欠佳者应考虑真菌性鼻窦炎可能，需及时完善影像学等相关检查。真菌性鼻窦炎导致的顽固性鼻出血，行鼻内镜下手术治疗，病灶清除彻底，并发症少，临床疗效确切。