运动康复训练对慢性心力衰竭患者生活质量影响的系统评价

钟 菁，李佳蓓，高旭斌，侯 凌，张丽敏，黄 岚

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各种原因导致心功能不全的终末阶段，患病率随年龄增长而升高，表现为运动耐力下降、生活质量(quality of life，QOL)水平差，提高CHF患者生活质量势在必行[1,2]。但目前国内基于运动治疗和康复干预对生活质量影响的研究甚少，且国内外对于运动治疗的定性、对于不同心功能分级运动治疗的强度等诸多问题尚无明确研究。本文通过对关于运动治疗改善CHF患者生活质量的研究进行系统评价，以明确不同心功能分级、运动强度对CHF患者生活质量改善的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索医脉通、JBI循证卫生保健数据库、美国心肺康复协会、美国心脏协会、中国医学文献数据库、CNKI、PubMed、Embase、CMB、Cochrane Library、万方数据库，采用主题词与自由词相结合的方法。辅助手工检索等方法，检索时限为自数据库建库至2020年6月，检索以英文公开发表的运动康复训练对CHF患者生活质量影响的文献。用如下关键词制定检索策略：“Heart failure”“Congenital heart diseases”“Exercise”“Physical”“Home-based”“Randomized Controlled trial”。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究对象为临床确诊CHF患者。(2)随机对照试验，比较以运动为基础的康复训练的效果。(3)结局指标，至少提供1个月的随访。(4)评价指标：①生活质量评分采用明尼苏达州心力衰竭生存生活质量评估问卷(Minnesota with heart failure questionnaire， MLHFQ)；②再住院率；③峰值摄氧量(peak oxygen consumption，PeakVO2)；④ 6 min步行距离(six minute walk distance，6MWD)[3，4]；⑤运动后不良事件发生率。

排除标准：(1)重复的文献；(2)数据不完整的文献；(3)心力衰竭急性期和心功能Ⅳ级的患者；(4)无法获取全文的文献。

1.3 文献筛选和资料提取 使用Note Express文献管理软件，由两名经过系统培训有循证经验的研究者独立提取相关数据，包括作者、出版年限、样本量、干预措施和结局指标等，对数据交叉核对，有争议则通过第三方核对取舍，必要时联系研究者索取进一步结果。

1.4 文献质量评价 按照Cochrane系统评价手册Version 5.1.0[5]对相关研究进行独立评价。具体评价内容以随机对照试验评价标准进行。对纳入的每篇文献均采用以下标准进行评价：(1)如纳入研究完全符合以上质量标准，则发生偏倚地风险低，其结果受偏倚影响小，则为A级质量；(2)如部分符合，则发生偏倚地风险为中等，则为B级质量；(3)如果完全不符合，则发生偏倚地风险高，其结果受偏倚影响大，则为C级质量[6]。

1.5 统计学处理 采用 Review Manager 5.3 进行Meta分析。连续变量以标准化均数差(standard mean difference，SMD)为效应分析统计量，及其95%CI表示。研究间的异质性分析采用χ2检验进行分析，同时结合I2定量判断异质性大小。若P<0.05或I2>50%被视为存在异质性，则采用随机效应模型进行 Meta分析。若各研究结果间无异质性，则采用固定效应模型进行 Meta分析[7]。

2 结 果

2.1 纳入资料的基本特征 初步获取文献1942篇，通过逐层筛选，最终纳入11项研究[8-18]，共计424例，心功能分级Ⅰ～Ⅲ级3项，Ⅱ～Ⅲ级8项；样本量最大为44例，最小为8例；运动时间最短12周，最长1年，所有纳入研究均采用有监督可耐受的运动强度。运动形式有个体化运动和居家运动；运动类型包括踏车、骑自行车和医疗步行；运动强度包括低到中度的耐力训练、不同强度的间断性锻炼及阻力锻炼等；其中对照组为只保持日常生活活动的无正式运动训练做干预。所有研究的QOL评估工具都为MLHF，具体特征见表1。

表1 纳入11项研究文献的基本特征

2.2 纳入文献的质量 纳入的11篇文献数据均完整，具有基线可比性，4篇文献未具体说明随机方法、3篇文献不满足盲法、3篇文献未进行意向性分析、纳入文献的质量水平整体居于中等(表2)。

表2 纳入11项研究文献的风险偏倚评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 运动康复训练对慢性心力衰竭患者生活质量MLHFQ评分的影响 共10个RCT[8-14,16-18]报道了运动康复训练对心力衰竭患者生活质量评分MLHFQ的影响。共纳入样本量360例，干预组165例，对照组195例。异质性检验(P<0.0001,I2=76%)，表明各研究间存在明显的异质性，故采用随机效应模型进行合并，结果显示差异有统计学意义[SMD=-0.40,95%CI(-0.86,0.06),Z=1.71,P=0.09]，见图1。

图1 11项研究文献运动康复训练对慢性心力衰竭患者MLHFQ得分的影响

2.3.2 以运动为基础的康复训练对慢性心力衰竭患者峰值摄氧量PeakVO2的影响 纳入9个RCT[8-13,15-18]报道了运动康复训练对心力衰竭患者峰值摄氧量PeakVO2的影响。样本量367例，干预组182例，对照组185例。异质性检验(P<0.00001,I2=82%)，表明各研究间存在明显的异质性，故采用随机效应模型进行合并，结果显示，差异有统计学意义[MD=2.80,95%CI(0.87,4.72),Z=2.84,P=0.005]，见图2。

图2 11项研究文献运动康复训练对慢性心力衰竭患者PeakVO2的影响

2.3.3 以运动为基础的康复训练对CHF患者6MWD的影响 纳入7个RCT[11,13-18]报道了运动康复训练对CHF患者6MWD的影响。样本量331例，干预组164例，对照组167例。异质性检验(P<0.00001,I2=85%)，表明各研究间存在明显异质性，故采用随机效应模型进行分析，结果显示，差异有统计学意义[MD=51.24,95%CI(16.09,86.38),Z=2.86,P=0.004]，见图3。

图3 11项研究文献运动康复训练对慢性心力衰竭患者6MWD的影响

2.3.4 运动训练相关的不良事件发生情况 纳入3个RCT[10,11,13]报道了在运动训练期间是否发生严重不良事件，均没有严重的不良事件发生，表明了运动对CHF患者安全性的影响较少，但样本量小，有待进一步验证。

2.3.5 再住院率 纳入研究中仅一项[16]报道了运动训练对患者再住院率的影响，显示以运动为基础的康复训练可以降低CHF患者的再住院率。但样本量小，有待进一步验证。

3 讨 论

3.1 纳入研究的方法学质量较高 本次研究共纳入11项随机对照试验，共包含患者424例，其中试验组211例，对照组213例。创新性在于将训练后生活质量评分、峰值摄氧量及6 min步行试验这3个更易于患者接受和采集者收集的研究指标作为结局指标，更直观地反映了CHF患者生活质量的具体改善情况。文献质量为中等水平，数据具有基线可比性并且所有研究均描述了患者的失访情况及相关原因。一项研究 不仅描述了分配的具体隐藏方法，而且采用非研究人员进行分配[13]，6项研究描述了随机方法，采用信封形式进行随机分配[8,10,11,13,15,17,18]。总体来说，研究的数据均完整，研究质量较高，风险偏移较小，数据的可信度较高。

3.2 运动训练在CHF中的应用现状 20世纪80年代末，运动训练作为心力衰竭的治疗手段，被心力衰竭管理指南列为1A级推荐证据。胡大一[19]提出心脏康复中的药物、运动、营养、心理和戒烟“五大处方”，可视为慢性心血管病从预防、治疗到康复的闭环式的疾病管理模式。对于年龄较大的患者，在运动时应有人陪同，避免发生意外。作为护理人员，可以通过数码工具、移动电话设备、智能应用程序等指导督促患者正确运动。条件有限者坚持基于家庭的运动训练计划，不断提高运动的依从性。

6 MWD是用于评估患者心肺功能的运动试验，是心脏康复中常用的心肺功能评定手段，对于心力衰竭患者可以反映血流动力学的改善情况。MLHFQ是心力衰竭特异性QOL评估工具，是一个敏感有效的心力衰竭患者生活质量量表，分数越高，提示患者的生活质量越差[20]。80年代初就有学者提出在CHF患者中使用峰值摄氧量PeakVO2进行危险分层[21]。如今PeakVO2已被公认为是反映心肺运动功能最客观的指标，对于心脏移植患者是唯一量化的标准，对于射血分数保留的心力衰竭患者，是病死率的重要预测因素。但峰值摄氧量还受其他非心脏因素的影响，本研究显示，运动能提高心力衰竭患者的摄氧峰峰值。

3.3 研究局限性及启示 本次研究样本量偏少，研究结果的代表性及推广性可能受到一定限制，今后可进一步扩大研究样本量，同时形成多中心的随机对照研究，为以运动为基础的康复方式进一步应用提供更为科学、有效的证据。为了保证出院后患者运动的安全性，本研究纳入的研究对象均为心功能Ⅱ～Ⅲ的患者，今后期望进一步探究心脏康复运动方案是否适宜用于心功能较差的患者。纳入研究均以英文发表且多来自国外，可能存在选择偏倚，如若在我国CHF患者中应用，应当明智审慎地考虑临床实际情况，结合我国医疗文化生活水平和患者个体差异性。

总之，运动康复锻炼是一种安全性高、有效性强、经济的治疗方法，是以运动为基础的康复锻炼中不可或缺的部分，能改善 CHF 患者的生活质量评分，改善患者峰值摄氧量，增加6 min步行试验距离。一定程度上降低再住院率及病死率。但目前为止，CHF患者运动康复锻炼并未形成系统、标准的运动处方作为指导，鉴于此，如何依据6 min步行试验、患者自身疾病情况及患者危险分层制定的心脏康复运动方案可作为今后的研究方向，使以运动为基础的康复锻炼运动治疗系统化、最佳化。