超声乳化白内障摘除联合23G玻璃体切除术对泪膜稳定性的影响

张荟 陈力迅

经睫状体平坦部玻璃体切割术于20世纪70年代首次报道[1]，至今已有40余年。随着微创玻璃体切割手术的发展，23G玻璃体切除术越来越多地被应用于玻璃体视网膜疾病的治疗，成为目前眼科最常见的手术方式之一。随着我国人口老龄化，玻璃体视网膜疾病病人常常合并白内障，超声乳化白内障摘除联合23G玻璃体切除术是目前主流、经济、有效的治疗方法，然而其术后干涩等不适症状的发生率也在不断增加。有研究表明，眼底病术后新干眼的发病率为18.5%[2]。本文旨在探讨超声乳化白内障摘除联合23G玻璃体切除术对泪膜稳定性的影响，为术后干眼的防治及泪膜稳定性的恢复提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 纳入2017～2019年我院眼科收治的老年玻璃体视网膜疾病病人120例(120眼)，年龄60～79岁，平均(66.63±5.11)岁，其中玻璃体积血72例(72眼)，视网膜脱离48例(48眼)。白内障晶状体核硬度分级按Emery标准，选取Ⅲ级及以上接受超声乳化摘除联合23G玻璃体切除术的病人为观察组(60例)，平均年龄(67.10±5.15)岁，男32例，女28例；选取Ⅲ级以下只接受23G玻璃体切除术的病人为对照组(60例)，平均年龄(66.17±5.02)岁，男34例，女26例。2组病人的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。排除标准：(1)半年内眼外伤或眼部手术史；(2)3个月内使用过影响泪膜稳定性的药物；(3)患有眼科其他疾病，例如睑板腺功能障碍、泪囊炎、眼睑闭合不全及青光眼等；(4)合并自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、风湿病等；(5)近期配戴角膜接触镜者；(6)随访期内资料遗失及依从性差的病人。本研究获得医院伦理委员会批准及研究对象本人知情同意。

1.2 手术方法 2组病人的手术均由同一位资深的主任医师完成，手术在20 g/L利多卡因1.5 mL+7.5 g/L布比卡因1.5 mL球后麻醉下进行。对照组23G穿刺刀距角巩膜缘4.0 mm处行巩膜三通道切口，固定套管，行玻璃体切割、检查周边视网膜、气液交换和硅油填充等，最后缝合穿刺口；观察组做手术切口，前房注入粘弹剂，行连续环形撕囊，水分离，随后超声乳化吸出核，吸出剩余皮质，注入粘弹剂，行巩膜三通道切口，固定套管、玻切，根据病情行内界膜剥除、视网膜光凝等处理，植入人工晶状体(IOL)并将残留的粘弹剂吸除，缝合切口。

1.3 术前、术后用药 2组病人术中均未出现并发症和特殊情况。术前均常规应用左氧氟沙星滴眼液预防感染；术后使用普南扑灵、妥布霉素地塞米松滴眼液消炎，4次/d，递减1次/周，持续4周。全身静脉滴注地塞米松10 mg，1次/d，3～5 d。术后随访90 d。

1.4 检查方法 所有受检眼均于术前和术后7、30、90 d行基础泪液分泌试验(SⅠt)、泪膜破裂时间(BUT)、角膜荧光素染色(CFS)检查[3]。SⅠt检查：无表面麻醉的情况下，用泪液分泌试纸5 mm×35 mm，测量5 min时的滤纸湿长。BUT检查：10 g/L荧光素钠滴入结膜囊，嘱眨眼数次，记录睁眼后角膜出现第1个黑斑的时间，3次取均值。CFS检查及评分：将10 g/L荧光素钠滴入结膜囊，采用0～12分制记录染色结果(将角膜划分为4个象限，每个象限根据染色程度、染色面积分0～3分，其中，0分：角膜无染色；1分：角膜点状染色<5点；2分：角膜点状染色≥5点；3分：角膜点状染色≥5点，同时有丝状或块状染色)。全部检查均由同一名医师在同一暗室内进行。

2 结果

2.1 2组病人手术前后不同时间段BUT比较 2组病人术前及术后90 d的BUT差异均无统计学意义(P>0.05)；2组术后7、30 d的BUT均显著短于术前(P<0.01)，且观察组显著短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组病人手术前后BUT比较

2.2 2组病人手术前后不同时间段CFS评分比较 2组病人术前，术后30、90 d的CFS评分差异均无统计学意义(P>0.05)；2组病人术后7 d CFS评分均显著高于术前(P<0.01)，且观察组显著高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组病人手术前后CFS评分比较分，n=60)

2.3 2组病人手术前后不同时间段SⅠt检查结果比较 2组病人术前，术后30、90 d的SⅠt结果差异均无统计学意义(P>0.05)；2组病人术后7 d的SⅠt结果均较术前差异有统计学意义(P<0.05)，且2组间差异也有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 病人手术前后SⅠt检查结果比较

3 讨论

泪膜分布于眼球表面，具有润滑及营养保护的作用，是维持眼表上皮正常结构和功能的基础[4]。而角结膜上皮分泌的相关黏蛋白又参与泪膜的形成，其作用的发挥依赖于泪膜的质和量及泪液动力学正常[5]。因此，泪膜与眼表上皮细胞相互依赖、相互影响，泪膜功能异常易引起眼表变化，严重可致干眼。眼部手术如白内障超声乳化、玻璃体切除手术等均可导致术眼BUT缩短、CFS评分增加，部分病人甚至发生干眼[6-7]。这种术后的干眼易被临床医生忽视，如未及时发现并给予有效诊治，会影响手术效果和病人的生活质量。

本研究发现，无论是对照组还是观察组病人的泪膜稳定性指标术后7 d内与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。其原因可能为：(1)表面麻醉药物损伤角膜上皮，不利于黏蛋白的吸附，致使泪膜难以附着，影响泪膜的重建从而导致干眼的发生[8]。(2)炎症是干眼发生的重要因素[9]，IL-8、IL-6及TNF-α可减弱角膜的敏感性，降低泪膜的稳定性[10]；术后多种炎症介质的释放，引起杯状细胞数量减少，杯状细胞分泌的黏蛋白在泪膜稳定性方面起重要作用[11]；同时，炎症本身又促进更多炎症因子释放和炎性细胞浸润，形成一个恶性循环[12]。(3)大部分滴眼液中都含有防腐剂，防腐剂对眼表组织有毒性作用[13]，可导致结膜杯状细胞丢失、角膜上皮细胞凋亡及上皮屏障破坏[14]，术后长期滴用含防腐剂的滴眼液，会使大量防腐剂留存于结膜囊内，引起持续的角膜上皮损害，减弱黏蛋白的吸附力，影响泪膜功能。(4)手术操作过程中角膜上皮的暴露也可导致眼表结构被破坏。术中角膜上皮的暴露，导致泪液的蒸发过强，影响泪膜在眼表的分布，导致泪膜干燥[15]。

本研究还发现，较单纯23G玻璃体切除术病人，超声乳化摘除联合23G玻璃体切除术病人的泪膜稳定性较差，分析原因可能为：(1)超声乳化摘除联合23G玻璃体切除术更为复杂，手术时间更长，术中对眼表上皮的机械性损伤更加严重，术后炎症反应更明显，导致术后泪膜稳定性下降更明显。(2)角膜切口使部分角膜失去神经支配，引起术后角膜知觉减退，导致眨眼和反射性泪液分泌减少，影响泪膜重建，同时泪液蒸发量也会增加。(3)手术后角膜曲率会发生更大程度的改变，屈光状态改变更显著。既往研究发现，角膜散光影响泪膜的稳定性[16-17]。随着手术切口的愈合、眼表的修复以及术后药物的停用，术后90 d 2组间各指标差异均无统计学意义，说明手术方式的不同对泪膜稳定性的影响已不明显。

随着超声乳化白内障摘除联合23G玻璃体切除术应用越来越广泛，对病人术后不适感关注也在不断增加。本研究显示，超声乳化白内障摘除联合23G玻璃体切除术在术后早期对眼表的影响大于23G玻璃体切除术。为预防与减少白内障超声乳化摘除联合玻璃体切除术后干眼的发生率，医生在手术过程中应尽量减少角膜上皮的损伤，熟练手术技巧，减少手术时间。术后在消炎的同时，尽量选用对眼表上皮影响较小的滴眼液，同时减少滴眼液的种类和使用频率，以期保持术后泪膜的稳定性，提高病人的舒适感，同时获得良好的视功能。