老年Wells低评分急性肺栓塞病人的临床特点分析

柳毅 殷少军 孔志斌 朱珍 李虹 宋爽 宋一祎

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要的病理生理特征及临床表现[1]，多继发于既往有长期卧床、骨折、恶性肿瘤、下肢深静脉血栓(DVT)等病史的病人中[2-3]。急性肺栓塞(APE)临床症状不典型，容易漏诊，是潜在的威胁生命的疾病。Wells评分[4]是2019欧洲心脏病学学会(ESC)APE诊疗指南中推荐的一种PE评判方法，该方法将医生的主观经验与PE的危险因素、临床症状和体征相结合，通过量化评估的方法计算出PE的发生概率，其中Wells评分越低，临床考虑PE的可能性越小[5]。然而目前在临床中，我们发现许多Wells评分评估为低危，但最终却确诊为APE的病人。本研究回顾性分析我院21例确诊为APE但Wells评分低的老年病人的临床资料，归纳总结老年Wells低评分APE病人的临床特点，以期提高APE诊断的准确率，降低APE的病死率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2009年1月至2015年8月在我院呼吸科住院的经CT肺动脉造影(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)确诊APE但Wells评分低[Wells评分≤1分(简化版)，见表1]的老年病人21例为病例组，其中男13例，女8例，年龄66～87岁，平均(72.7±11.7)岁。排除标准：已在外院通过CTPA检查明确诊断，为进一步治疗来我院者；病史记录不详缺乏重要信息者；因过度肥胖、肾功能不全或造影剂过敏等因素不能进行CTPA检查者；肺灌注/通气显像或其他方式诊断者；合并重度COPD、心肌病、心脏瓣膜病、急性冠脉综合征、急性感染、急性脑血管疾病、慢性PE的病人。另选取同期入院时疑似APE但最终行CTPA排除APE的Wells低评分病人54例作为对照组，其中男38例，女16例，年龄64～81岁，平均(70.7±10.2)岁。2组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审议通过。

表1 Wells评分标准

1.2 方法 回顾性记录病人的性别、年龄、基础疾病(高血压、CHD、DM、COPD、心力衰竭、脑卒中)、主要症状(呼吸困难、胸闷、胸痛、咯血等)、体征(心率、呼吸频率、下肢深静脉疼痛触诊和单侧下肢水肿等)、风险因素(既往DVT或PE、癌症、4周内骨折、4周内固定或手术)、动脉血气分析、血浆D-二聚体(D-D)、凝血功能[凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(Fbg)]、心电图。

2 结果

2.1 2组APE风险因素比较 病例组合并COPD、CHD病人的比例显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05或<0.01)，见表2。

表2 2组APE风险因素比较(n，%)

2.2 2组临床表现比较

2.2.1 临床症状：2组间急性呼吸困难、慢性呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽的病人比例差异具有统计学意义(P<0.05或<0.01)，见表3。

表3 2组临床症状比较(n，%)

2.2.2 临床体征：2组临床体征差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组临床体征比较(n，%)

2.3 2组D-D水平、血气分析及凝血功能比较 病例组病人的PaO2、PaCO2、INR水平均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表5。

表5 2组D-D水平、血气分析及凝血功能的比较

2.4 2组心电图比较 2组心电图指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 2组心电图比较(n，%)

2.5 老年Wells低评分病人发生APE的影响因素分析 将上述有统计学意义的因素纳入到多因素Logistic回归分析，结果显示，COPD(B=2.959，Wald=4.947，P=0.026，95%CI：1.421～261.620)、PaO2(B=-0.070，Wald=6.445，P=0.011，95%CI：0.883～0.984)、PaCO2(B=-0.137，Wald=6.110，P=0.013，95%CI：0.782～0.972)是老年Wells低评分病人发生APE的独立影响因素。

3 讨论

PE的早期诊断问题一直是国内外学术界关注的焦点。随着多排螺旋CT的出现，CTPA已经成为诊断PE的一种选择方法[6]。但CTPA存在过度使用的现象，增加了病人的花费和在急诊滞留的时间[7]，也很有可能对病人造成包括电离辐射暴露引起的恶性肿瘤、造影剂引起的肾病、造影剂引起的过敏反应等不良影响[8]。因此，CTPA不宜作为常规检查，而应作为疑似病人的确诊或排除手段。

在ESC2019APE诊疗指南提出的PE诊断步骤中，首先是临床疑似诊断，其次是确定诊断和危险因素等方面。而PE的临床疑诊方法之一为临床症状评分。Wells评分是最广泛地应用在PE的预测量表，较其他量表更为成熟，已被美国内科医师学院和美国家庭医师学会作为预测PE可能性的评估方法[4]。然而目前在临床中我们发现许多Wells评分临床症状评估显示为低危的PE病人。这是因为Wells评分表中的前6项均有明确的客观指标，具有一定的客观性，而Wells评分表中的最后一项指标“除PE外其他诊断可能性小”具有很大的主观性，容易受评分医师临床经验的影响[9-10]，这降低了其诊断价值和重现性。而且该项评分权重较大(3分，原始版)，仅此一项就足以将病人判为PE中度危险。本组21例APE病人中有18例病人Wells评分表前6项评分为0～1分(简化版)，而最后1项评分由于缺乏客观性指标，因而评分为0分，故Wells总评分为0～1分。因此总结此类病人的临床特点，可以减少APE的漏诊率，同时也可以避免CTPA的过度使用。

本组21例Wells低评分APE病人的临床特点如下：病人多合并CHD、COPD等基础疾病；以胸闷、胸痛、急性呼吸困难、慢性呼吸困难等加重为主要临床症状；血气分析检查可见低PaO2血症及低PaCO2血症，INR水平较低。多因素Logistic回归分析结果显示，COPD、PaO2、PaCO2是老年Wells低评分病人发生APE的独立影响因素。因此，临床上应对COPD或低PaO2、低PaCO2血症的老年Wells低评分病人进一步行CTPA等相关检查，排除PE可能。