新鲜与陈旧性儿童肱骨内髁骨折开放复位内固定比较△

金 斌，孙 军，贾国强，方继红

（安徽医科大学附属省儿童医院骨科，合肥 230051）

儿童肱骨内髁骨折相对比较少见，波及肱骨滑车、内上髁及部分干骺端，发生率约占肱骨远端骨折的 1%～2%［1～4］。Kilfoyle［5］根据骨折移位程度分为三种类型：I型骨折无移位，关节面完整；II型骨折移位>2 mm，但无翻转；III型骨折移位明显，骨块向远端外侧翻转。由于肱骨远端各个骨化中心出现时间前后不一，当肱骨内髁及滑车部位骨化中心未出现时，单纯凭X线片做出诊断非常困难，经常出现漏诊或误诊。并且延误治疗易出现肘内外翻畸形和肘关节功能障碍。治疗上，无论是新鲜还是陈旧移位较大的肱骨内髁骨折，均推荐行切开复位克氏针或螺钉内固定，本研究的目的是在相同的术式下，比较新鲜和陈旧肱骨内髁骨折治疗的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析本院2014年5月—2020年7月符合条件的肱骨内髁骨折患儿的临床资料。纳入标准:（1）单纯儿童肱骨内髁骨折；（2）临床及影像学资料完整；（3）随访超过半年。排除标准：（1）合并内分泌及其他代谢性骨病；（2）合并肘关节其他部位骨折。根据以上纳入和排出标准，共收治符合标准的患者19例，年龄3～13岁，平均（7.82±1.23）岁。伤后3周以上的定义为陈旧性肱骨内髁骨折。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患儿术前资料与比较

1.2 手术方法

所有患儿均在静吸复合麻醉下行手术治疗。手术均由3名小儿骨科医生完成，手术指征为关节内骨折移位>2 mm。手术入路取肘前内侧偏后弧形切口，长约5 cm，切开深筋膜后找到尺神经并用橡皮条加以保护，无论是新鲜还是陈旧骨折，均仔细辨认寻找骨折线，清除骨折间隙软组织，若存在骨痂则剥离骨痂。术中可见部分骨折块翻转移位，关节面移位明显，将骨折块重新对位使骨折达到解剖复位或接近解剖复位。术中根据骨折块大小及生长板情况，应用2～3枚克氏针扇形分布或者克氏针联合螺钉固定骨折块。术后上肢石膏托固定在屈肘90°中立位，固定时间为6～8周。所有患儿取出内固定后再进行4～8周的主动功能锻炼，术后6周随访时拔出克氏针，嘱患儿进行主动功能锻炼，勿行被动锻炼，以防发生骨化性肌炎。螺钉固定半年后取出螺钉。

术后随访复查影像学资料证实骨折愈合后拆除石膏拔出克氏针。

1.3 评价指标

记录两组患者的围手术期资料。骨折分型采用Kilfoyle分类系统。使用Mayo评分评估患儿肘关节功能，并测量肘关节活动度。影像学评估，在X线上评估患儿的提携角和髁干角。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 24.0软件进行统计分析，计量数据以±s表示，计数资料采用卡方检验。计量数据采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤等严重并发症，陈旧组手术时间、术中出血量多于新鲜组（P<0.05）。两组切口长度差异无统计学意义（P>0.05）。术中透视次数陈旧组略多于新鲜组，但差异无统计学意义（P>0.05）。新鲜组切口均甲级愈合，陈旧组1例发生表浅感染，可见肉芽，予以换药及抗感染对症治疗，换药时未有内固定松脱被带出现象，后期愈合良好。

2.2 随访结果

两组患儿均获随访，随访时间23～39个月，平均（34.72±9.86）个月。末次随访时新鲜组肘关节Mayo评分、肘关节屈伸活动度明显大于陈旧组，差异有统计学意义（P<0.05）。在Mayo肘关节评定为良的2例中，1例患儿自述患侧在提重物或做重复动作时有肘关节外侧疼痛；另1例患儿在进行体格检查时有肘关节外侧压痛，但患儿及家属并未感到其对日常活动产生影响。术前3例患儿出现肘内翻畸形，受伤时间分别为2、3.5年和4年，术后肘内翻均矫正。末次随访时所有患儿肘关节外观良，无明显肘内外翻畸形，可进行正常的学习生活。

2.3 影像评估

所有患儿术后均达到解剖复位或满足关节内复位标准（<2 mm）。术后影像学上未见明显异常，所有骨折无延迟愈合或不愈合（图1）。末次随访时，两组提携角、髁干角差异无统计学意义（P>0.05），两组均无肱骨小头或滑车缺血性坏死发生。

图1 患儿，5岁，陈旧性儿童肱骨内髁骨折，行骨折切开复位克氏针固定术治疗 1a:受伤时X线片示软组织肿胀，肘内侧可见隐约骨块影 1b:5个月后骨折块骨化后显影 1c:术中肘关节造影，显示骨折块远较X线片显影大，且骨折块翻转移位，骨折面外翻 1d:术中证实骨折块断面朝外 1e:切开复位后克氏针固定术后见关节面恢复 1f:术后半年X线片示肘关节形态良好，骨折愈合良

表2 两组患儿临床与影像测量结果与比较

3 讨论

肱骨内髁骨折属于Slater-Harris IV型骨骺骨折，发生率较低，占肘关节骨折的1%～2%［6］。全面了解小儿肘部的骨化中心生长特征，对于准确诊断和鉴别这种少见骨折至关重要［7］。9岁之前的肱骨内髁骨折，常常难以仅通过X线片做出诊断，一旦怀疑有肱骨内髁骨折，需行B超或MRI检查，或在镇静麻醉下行肘关节外翻应力试验或关节造影以明确诊断。

本研究中2例患儿为Kilfoyle II型骨折，其余均为III型骨折，与既往研究病例中主要以I、II型骨折不同［6，8］，可能是本研究均为住院患者。肱骨内髁骨折容易与肱骨内上髁骨折相混淆，后者为关节外骨折，未波及滑车骨骺或关节面。但对于肱骨滑车骨化核未出现的儿童，如果肱骨内上髁骨折并移位，需要排除肱骨内髁骨折的可能［1，9～11］。多数学者认为肱骨内上髁骨折移位只有>5 mm才需手术治疗［12，13］。而肱骨内髁骨折，只有无移位的I型骨折可以石膏固定保守治疗，Ⅱ、Ⅲ型都建议切开复位内固定治疗［14，15］。

有研究认为，骨不连比滑车骨骺缺血性坏死可以有更好的关节功能［1］。因此，对于陈旧性肱骨内髁骨折患者而言，行髁上截骨矫形术可能比切开复位内固定术更好地纠正畸形和改善肘关节功能。内固定方式主要根据骨块大小或受伤时间决定，骨折块较大或陈旧性骨折选用螺钉结合克氏针固定，在加压骨折断端促进愈合的同时，加压1枚克氏针防止骨块旋转。术后新鲜骨折组Mayo评分明显高于陈旧性骨折组，说明陈旧性骨折发生的病理改变已影响了肘关节功能，即便手术治疗也很难恢复正常肘关节功能。从本研究看出，术后出现肘关节活动受限和肘内翻畸形的病例主要发生在陈旧性骨折组。新鲜骨折组术后无并发症发生。

综上所述，陈旧性骨折相较于新鲜骨折手术更容易出现肘内翻、肘关节活动障碍等后遗症。所以，肱骨内髁骨折的治疗原则是早期发现早期有效处理，减少患儿并发症的发生。