老年椎骨压缩性骨折椎体增强术后新发骨折的因素

崔智慧，孟纯阳，李庆伟，张国强*

（1.成武县人民医院骨科，山东成武 274200；2.济宁医学院附属医院脊柱外科，山东济宁 272000）

随着近年来人口老龄化加剧和生活节奏的加快，骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）已成为一个严峻的医学和社会问题，严重影响患者的生活质量。近年来，经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）、经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）相继面世。这两项技术均能起到迅速缓解患者局部疼痛和稳定脊柱的作用。但随着临床的推广应用，椎体再骨折研究成为当今国内外研究热点之一。目前对于椎体成型手术后的椎体再骨折尚无统一的定义。临床影像学表现主要是：原伤椎再骨折、相邻椎体再骨折、非相邻椎体再骨折三种类型。其再骨折的发生率在不同研究中差异性较大，相关因素较多［1］。本研究收集本科室临床病例进行分析，从多方面寻求导致再骨折的相关危险因素，为临床伴有PLC损伤的骨质疏松压缩性骨折的治疗提供数据支持。

1 临床资料

1.1 一般资料

2016年5月—2018年5月，OVCF患者行椎体增强术68例，其中男23例，女45例，年龄61～81岁，平均（72.01±13.77）岁。本研究经医院伦理委员会审批备案，患者均知情同意。

1.2 手术方法

患者均采用俯卧位和局部麻醉，透视下定位，中线旁开2～3 cm，选择椎弓根1点钟和11点钟位作为进针点，X线机引导下，穿刺针缓慢推入，正位显示在椎弓根内缘，侧位显示位于椎体后缘，达既定手术穿刺位点，PVP术注入骨水泥。PKP术经工作套管，置入球囊，球囊撑开，并在骨水泥牙膏期逐步填充，X线机透视引导，见骨水泥弥散良好。

1.3 评价指标

记录患者术前和手术资料，包括术式、平均单椎体骨水泥注入量、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）和骨密度。术后随访行影像学检查，确定是否发生非原伤椎新发骨折。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 描述性分析

所有患者术后随访时间均为12个月以上，68例患者中，32例出现非原伤椎体新发骨折，占47.06%；36例无新发骨折，占52.94%。

2.2 是否发生再骨折的单项因素比较

将68例患者按是否新发骨折分为两组，两组患者单项因素比较见表1。两组在年龄、性别、身高、体重和骨水泥注入量的差异均无统计学意义（P>0.05）。与非新发骨折组相比，新发骨折组的术前ODI评分高、术前骨密度T值绝对值大、术前局部Cobb角度大、PVP手术比率高、单侧穿刺比率高，差异均有统计学意义（P<0.05）。

表1 骨质疏松术后是否发生再骨折的单因素分析结果

3 讨论

PKP手术是否会增加邻近椎体骨折的概率，有学者提出需要尽可能地对骨折椎体进行复位［2］。临床资料表明PKP能够更好的恢复椎体高度，矫正后凸畸形，使脊柱达到稳定状态，避免或者减少随访期间新发骨折概率。Kim等［3］的研究认为骨折椎体的高度恢复越多，发生再骨折概率越低，相反PVP无法恢复伤椎高度，术后邻近椎体再骨折的风险就越高。贾璞等［4］研究则认为术后发生再骨折与椎体高度恢复无相关性，与角度矫正成正相关。本研究结果显示，PVP手术方式治疗的患者骨质疏松术后发生非原病椎新发骨折的风险高于PKP手术方式，因此，作者认为，通过PKP术式能够矫正脊柱的后凸，减小非伤椎节段的代偿作用，使椎体的生物力学应力相对分散，尽可能恢复到伤前脊柱本身的应力平衡，降低应力过度集中于邻椎及非邻椎的新发骨折的可能。

从手术穿刺方式上，选择双侧穿刺有利于骨水泥填充、弥散。根据三柱理论，椎体达到前、中柱良好的稳定，从而减少椎体再发骨折。本研究结果也与此理论相符，即双侧穿刺的患者骨质疏松术后发生再骨折的风险低于单侧穿刺。从Cobb角上，当压缩性骨折伴有PLC损伤时Cobb角增大，加重脊柱不稳，不利于脊柱软组织修复，从而增加了脊柱软组织损伤及上下椎体再发骨折的概率。本研究结果显示，高Cobb角患者骨质疏松术后发生再骨折的风险增加。有学者提出椎体高度恢复及Cobb角的恢复，纠正了脊柱的后凸畸形，使力学负荷增加，导致再骨折［5］。从骨折部位骨密度分析，持续骨密度降低、骨质疏松是椎体成形术后再骨折的重要危险因素［6，7］。Uppin等研究也认为骨质疏松越严重，患者越容易发生邻近椎体再骨折。事实证明，PKP或者PVP手术治疗骨质疏松骨折只是骨质疏松患者治疗的一个环节，严格抗骨质疏松才是关键。

综上所述，骨质疏松压缩性骨折术后再骨折的原因是多因素的，至今尚无确切的独立性因素。本研究结果表明PVP手术方式、单侧穿刺方法、高Cobb角是术后出现椎体再骨折的危险因素，并且根据手术方式、穿刺方法、Cobb角能够较好的预测骨质疏松术后是否发生非原病椎新发骨折。因此，在后期的诊疗过程中，根据手术方式、穿刺方法、Cobb角来确定高危人群，提前进行干预，尽可能降低骨质疏松行椎体成形术后非原伤椎新发骨折的概率。

本次临床数据观察病例数较少，观察指标较少，不能进行全面分析。在今后研究中，将针对以上不足进行改进，增加病例数，增加一些客观指标，得出更佳的可靠数据，更好地指导临床工作。