基于快速康复外科理念的护理干预对乳腺癌根治术患者睡眠质量及术后康复情况的影响

周冬梅，程蓓蓓，韩晓玲

1.珠海市人民医院（暨南大学附属珠海医院）普外二科，广东珠海 519000；2.珠海市人民医院（暨南大学附属珠海医院）护理部，广东珠海 519000

乳腺癌在临床十分常见， 居女性恶性肿瘤发病率榜首， 指乳腺上皮细胞在多种致癌因子作用下发生增殖失控现象，疾病早期主要表现为乳房肿块、乳头溢液等，晚期可因癌细胞发生远处转移，出现多器官病变，若不及时治疗可严重威胁患者生命安全[1-2]。 手术为治疗乳腺癌的首选方案， 乳腺癌根治术可严重破坏患侧上肢组织结构，导致患肢淋巴水肿或活动受限，对其术后康复造成一定影响， 故加强围术期护理干预十分重要[3]。 快速康复外科理念（ast track surgery，FST）指在围术期通过一系列措施减轻手术应激反应， 减少术后并发症，促进患者快速康复[4-5]。在欧美国家，FTS 理念已在多种外科手术中得到证实， 近年来FTS 理念逐渐引入我国临床工作中，如术后早期肠内营养、术后镇痛技术等[6]。该研究将基于FST 的护理干预用于2018 年6 月—2020 年8 月收治的50 例乳腺癌根治术患者中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择100 例乳腺癌根治术患者， 采用随机数字表法，分为对照组、观察组各50 例。 对照组年龄37~71 岁，平均（54.13±4.05）岁；乳腺癌临床分期Ⅱ期 27例，Ⅲ期23 例；病理类型：浸润性导管癌21 例，浸润性小叶癌13 例，导管内癌9 例，黏液癌7 例；肿瘤直径0.60~2.70 cm，平均（1.65±0.71）cm；体质量指数（BMI）18~26 kg/m2，平均（22.03±1.28）kg/m2。 观察组年龄 38~70 岁，平均（54.16±4.08）岁；乳腺癌临床分期Ⅱ期 28例，Ⅲ期22 例；病理类型：浸润性导管癌22 例，浸润性小叶癌12 例，导管内癌10 例，黏液癌 6 例；肿瘤直径0.70~2.75 cm，平均（1.69±0.75）cm；BMI18.5~26 kg/m2，平均（22.07±1.32）kg/m2。 两组年龄、临床分期、病理类型、肿瘤直径、体质量指数各项基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均经初诊、钼靶检查、超声检查确定为单发肿瘤，均经病理确诊为乳腺癌，并择期行乳腺癌根治术，符合手术指征；年龄均＞18 岁；患者意识均清晰、沟通能力良好，可较好配合临床护理；患者及家属均对研究知情，并签订知情同意书；研究经医院医学伦理委员会批准。

排除标准：合并凝血功能障碍者；合并其他恶性肿瘤者；肝肾功能严重不全者；意识、精神、认知、视听等功能障碍者；有手术禁忌证者；对研究不同意者；妊娠期、哺乳期患者；存在肿瘤远处转移者；合并高血压、糖尿病者；合并感染、肺结核等传染性疾病者。

1.3 方法

对照组行常规围术期护理， 术前加强对患者的宣教，使其了解手术基本流程、注意事项、术后可能出现的并发症等，嘱患者术前8 h 禁食禁饮。行全身麻醉，术中常规补液2 000~3 000 mL，常规监测患者生命体征，术后1 d 嘱患者试饮水， 无恶心呕吐等反应后可进流食，术后2 d 拔除尿管，术后1 d 指导患者行患肢功能锻炼，术后7~10 d 拔除胸骨旁引流管。

观察组行基于FTS 的护理干预，①心理护理：术前加强与患者的沟通，对其心理状态进行评估，对存在焦虑、紧张等情绪的患者及时疏导不良情绪。 介绍手术医师及团队的技术水平、手术流程、术后可能出现的并发症及防治措施等，缓解患者紧张情绪，并做好家属的思想工作。②术前准备：术前2~3 d 嘱患者进食高蛋白、高热量的食物，术前24 h 嘱患者进流食，术前6 h 禁食，术前2 h 口服加热的10%葡萄糖注射液250 mL。 指导患者及家属提前学习术后6 h 至拔管后2～3 d 的功能锻炼。③术中护理：术中调节手术室温度25~26℃，尽量减少裸露部位，快速消毒，下肢应用棉被保温，对冲洗液、注射液行预加温至37℃，避免术中低体温，补液控制在500~1 000 mL，采用优化麻醉方法。 ④术后护理：术后6 h 嘱患者饮水，无不适后进半流食，之后逐渐过渡至正常饮食。 全麻清醒后根据患者实际情况协助其取舒适卧位，并指导其进行深呼吸、口呼气、鼻吸气等训练，并对其患肢进行按摩，从外侧按摩至内侧，3~5次/d，可促进血液循环。 术后6 h 指导患者于床上进行早期活动锻炼，嘱其伸直患侧上肢，五指做伸直-握拳动作，5 min/次，3 次/d。 术后 6 h 耐心与患者沟通，鼓励患者进行活动，术后1 d 开始下床活动，术后3 d 指导患者行上肢屈肘、伸臂等运动，避免动作过大引发伤口撕裂，之后逐渐过渡至肩关节前屈、后伸等锻炼。 术后4~6 d 鼓励患者多活动患侧上肢，指导其行刷牙、进食、洗脸、穿衣等日常活动，或做手指爬墙、梳头等锻炼，30 min/次，4 次/d。 术后 7 d 指导患者用患侧手触摸同侧耳朵及对侧肩部，以肩部为中心进行前后摆臂训练，30 min/次，4 次/d。 所有运动均严格遵循循序渐进的训练原则，根据患者恢复情况适当延长运动时间、增加运动强度及频次，以患者耐受为度。 患者运动锻炼期间，护士应密切观察其伤口敷料渗出情况， 若渗出较多应减少活动， 并及时更换敷料避免感染。 术后限制输液量，根据患者实际情况调整补液量及速度。 ⑤限制输液量：术后护士详细积聚患者出入量，并根据实际情况调节补液量及补液速度。 ⑥疼痛护理：指导患者听音乐、与人聊天转移疼痛， 术前教会患者使用数字疼痛评估法（NKS 法），术后采用多模式镇痛，根据NKS 评分行个体化疼痛干预，若评分≥4 分则及时通知医师，并遵医嘱给予药物镇痛，根据患者疼痛程度可于术后24~36 h拔除自控镇痛泵。 ⑦下肢深静脉血栓预防：要求患者术后穿抗血栓袜， 饮水量＞2 000 mL/d， 尽早进行下肢活动，术后第1 天活动2~4 h，第2 天开始下床活动6 h，并要求患者做下肢踝泵运动等。

1.4 观察指标

于术前、术后3 d 应用休斯顿疼痛情况调查表(HPOI)对两组患者进行测评，总分10 分，分数越高提示患者对疼痛控制的满意度越高。 于术前、术后3 d 应用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)对两组测评，总分21 分，分数越低提示睡眠质量越佳。 于术后48 h、3 d、7 d 记录两组VAS 评分，应用视觉模拟法（VAS）对两组疼痛程度进行测评， 总分 10 分，0 分表示无痛，1~3 分表示轻度疼痛，可忍受，4~6 分表示中度疼痛，可对进食、睡眠等日常生活造成影响， 但还可忍受，＞6 分表示剧痛难忍，对进食、睡眠造成严重影响，分数越高提示疼痛程度越严重。 记录两组患者肠鸣、肛门排气时间、上肢各项功能恢复时间及住院时间及并发症发生情况。 于患者出院前发放满意度调查量表，总分100 分，包括非常满意（＞95 分）、满意（85~95 分）、不满意（＜85 分），问卷共回收50 份，有效回收率为100.00%。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较进行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者 HPOI、PSQI 评分比较

术前， 两组 HPOI、PSQI 评分， 差异无统计学意义（P＞0.05）， 术后 3 d， 观察组 HPOI 评分较对照组高，PSQI 评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者 HPOI、PSQI 评分比较[（）,分]

表1 两组患者 HPOI、PSQI 评分比较[（）,分]

组别HPOI 评分术前 术后3 d PSQI 评分术前 术后3 d观察组（n=50）对照组（n=50）t 值P 值3.45±0.97 3.49±0.99 0.204 0.839 6.12±1.68 4.58±1.25 5.200＜0.001 14.25±1.52 14.21±1.46 0.134 0.894 6.34±0.74 8.97±0.92 15.751＜0.001

2.2 两组患者术后各阶段VAS 评分比较

观察组术后48 h、3 d、7 d 的VAS 评分均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者术后各阶段 VAS 评分比较[（）,分]

表2 两组患者术后各阶段 VAS 评分比较[（）,分]

组别 术后48 h 术后3 d 术后7 d观察组（n=50）对照组（n=50）t 值P 值3.52±0.75 4.78±1.24 6.148＜0.001 2.23±0.43 3.15±0.81 7.094＜0.001 1.37±0.21 2.05±0.42 10.239＜0.001

2.3 两组患者康复情况比较

观察组患者术后肠鸣音、肛门排气、上肢功能恢复时间及住院时间均较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者康复情况比较（）

表3 两组患者康复情况比较（）

组别 肠鸣音恢复时间（h）肛门排气时间（h）上肢功能恢复时间（d）住院时间（d）观察组（n=50）对照组（n=50）t 值P 值12.42±1.37 20.74±3.56 15.423＜0.001 23.12±1.58 32.64±3.98 15.720＜0.001 3.13±0.68 4.86±0.87 11.078＜0.001 8.12±1.23 12.75±1.79 15.074＜0.001

2.4 两组患者护理满意度比较

观察组护理满意度为96.00%， 较对照组82.00%高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 两组患者护理满意度比较[n(%)]

2.5 两组并发症情况比较

观察组与对照组并发症发生率分别为4.00%、16.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 5。

表5 两组并发症情况比较[n(%)]

3 讨论

乳腺癌为女性常见恶性肿瘤， 占全身恶性肿瘤的7.02%~10.32%，近年来发病率逐年上升，逐渐超过宫颈癌， 部分城市乳腺癌发病率占女性恶性肿瘤的榜首[7]。目前我国对乳腺癌治疗方式仍以手术切除为主， 虽然可切除肿瘤，但手术创伤可引发一系列应激反应，不利于术后康复[8]。 故围术期间采取合理的护理措施对促进患者术后恢复有重要意义。

FTS 为丹麦医生于20 世纪90 年代提出，最早应用于胃肠道手术中，近年来随着FTS 逐渐完善，广泛用于各个领域中，并取得较好临床效果[9]。 该次研究在对患者实施基于FTS 的护理过程中，通过术前心理护理，可缓解患者负性情绪，减轻心理应激反应，使其以最佳状态接受手术治疗[10-11]。 术前缩短禁食时间可降低低血糖发生风险，还可减少术后胰岛素抵抗发生[12]。 低温可刺激儿茶酚胺、E 等释放， 加剧机体氧消耗， 进而引发缺氧，故保温为FTS 在乳腺癌根治术护理中重要措施，术中加强保温措施可预防低温及复温过程中诱发的各种应激反应[13-14]。术后6 h 患者即可正常饮食，利于促进胃肠蠕动，对肠黏膜功能发挥保护作用，避免内环境出现紊乱，进而促进切口尽快愈合[15-16]。 疼痛护理为乳腺癌根治术后最重要的一项措施，术后疼痛使得患者早期不愿下床活动，不利于胃肠功能恢复，可延长住院时间[17-18]。通过自控静脉镇痛泵可使患者处于持续镇痛状态，有效缓解术后疼痛程度，减轻焦虑情绪，使患者可尽早下床活动，促进胃肠蠕动，减少并发症发生。 该次研究结果显示， 观察组干预后HPOI、PSQI 评分与对照组比较差异有统计学意义， 提示FTS 护理可有效提高患者对疼痛控制的满意度，还可改善睡眠质量。 观察组术后各阶段VAS 评分均较对照组低， 提示FTS 护理利于提高镇痛效果，可减轻患者术后疼痛程度，对减轻围术期应激反应、 改善预后有重要意义。 观察组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间等均短于对照组，提示FTS 护理可促进患者胃肠功能及上肢功能尽快恢复。 观察组干预后护理满意度较对照组高， 提示FTS 护理提高患者护理满意度。 钟琴[19]研究结果显示，观察组并发症率为6.81%，明显较对照组24.99%低，该次研究结果显示，观察组并发症率为4.00%，明显较对照组16.00%低，与钟琴研究结果基本一致， 提示FTS 护理可减少术后并发症发生。

综上所述， 基于快速康复外科理念的护理干预用于乳腺癌根治术围术期可提高患者对疼痛控制的满意度，改善患者睡眠质量，减轻术后疼痛程度，还可提高护理满意度，促进术后康复，值得推广。