加速康复护理模式在关节外科日间手术中的应用

郑淑琴，郑丽明，林静，杨君仙

福建省莆田市第一医院骨科，福建莆田 351100

传统的骨关节外科手术治疗是一个极为漫长的过程，流程繁多，操作复杂，围术期准备周期长，对医护人员造成极大的工作负担，对患者的机体损伤也很明显。近年来，伴随着加速康复外科（ERAS）理念的兴起，我国临床上对ERAS 的研究与应用也进入了一个快速发展的上升期，其颠覆了传统的外科手术治疗理念，通过外科手术、麻醉、护理、营养等多学科的合作，利用循证医学证据制定围术期护理方案， 有效减少手术应激和创伤，达到了促进患者快速康复，减少住院时间，减轻患者经济负担，降低术后并发症及病死率的目的[1]。 该研究将骨关节外科日间手术患者纳入观察的标准， 方便选择2018 年11 月—2019 年11 月进行日间手术的患者120 例为观察对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院骨关节外科病区进行日间手术的患者120 例为观察对象，采用随机、均等的方式将其分为对照组和研究组。研究经过伦理委员会批准。对照组男29 例，女 31 例；年龄 20～68 岁，平均（52.2±10.7）岁。 研究组男 28 例，女 32 例；年龄 22～70 岁，平均（51.3±+11.9）岁。纳入标准：①所有的患者均符合日间手术治疗的要求；②患者及家属理解日间手术过程和利弊，心理状况良好，自愿接受日间手术治疗；③所有患者及家属均知晓并签名同意进行该次研究。 排除标准：①高龄危重患者，合并严重心肺疾病、血压、血糖控制不佳的患者； ②不愿意接受日间手术的患者； ③术后病情不稳定，需要转为常规护理的患者[2]。 两组患者进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用骨科常规护理模式干预。 新入科患者常规进行环境介绍和入科宣教，根据医嘱进行术前准备和术前宣教，术后观察患者的生命体征，做好基础护理等。

研究组在对照组的基础上增加加速康复护理模式，具体措施如下。

（1）入院前准备。 建立关节外科日间手术专科微信群， 便于医护人员在较短的时间内对院前围术期患者进行全面而准确的风险评估。 门诊医生开具日间手术后将患者基本信息提前传递给科室专职护理人员，进行电脑记录待入院手术患者的预约入院时间、 手术部位、手术方法及麻醉方式等相关信息。 告知住院的注意事项， 指导患者及家属携带办理出入院所需的材料正确办理入院，保证患者安全，对存在疑问的患者，耐心进行解答。

（2）心理辅导。 患者来到住院病区，由责任护士热情接待， 确定住院基本信息并做好登记后针对患者存在的焦虑紧张情绪进行解释说明， 详细向患者讲解日间手术治疗的准备工作、治疗流程、治疗后可能存在的各种并发症及相应的处理方法， 并介绍既往同种疾病日间手术成功的案例，做好患者的心理疏导，缓解其紧张不安的情绪，保证患者休息时间充足，达到积极配合医护人员的目的；术后加强巡视病房，鼓励患者家属共同参与患者的护理，耐心安抚患者，及时发现患者可能存在的问题，为患者提供个体化服务。

（3）术前准备及护理。 遵医嘱指导患者禁食禁饮，为患者做好术前备皮、皮试及用药准备后，护士应根据患者的具体情况做好护理评估， 每个入院患者均需使用疼痛评估量表进行评定，采用≥2 种以上评估方法确定患者的疼痛指数， 分数＞4 分的患者可采取针对性的镇痛方法进行超前镇痛， 并在镇痛后每4 小时评估1次用药效果， 保证患者尽可能在无痛的状态下配合检查和手术治疗。

（4）术前预康复锻炼。 在术前根据患者的需求选用科室自制关节运动康复锻炼视频普通话版或方言版本， 责任护士详细向患者讲解视频中各功能锻炼的重点内容，并指导患者进行现场练习，保证患者熟练掌握锻炼的正确方法。 关节外科下肢术后患者，特别是髋、膝关节置换术后患者是VTE 高发人群， 有效的踝泵运动等康复锻炼是预防VTE 发生的基础方法。

（5）加强术后支持性护理。 ①患者返回病房后，责任护士根据麻醉方式和患者实际情况进行饮食指导，加强营养支持。 ②术后根据患者的实际情况进行风险评估， 包括院内VTE 风险评估记录表、 疼痛评估记录表、跌倒、坠床评估记录表等，存在高危的患者做好相应的护理防范措施，并及时与主管医生做好沟通，采取相应的防范措施。 ③根据患者的疼痛评估情况及时汇报主管医生， 采用超前镇痛和个体化镇痛相结合的方式为患者减轻疼痛。④术后锻炼观察。指导患者进行床上床下功能锻炼， 以促进患者加速康复， 预防VTE 形成。 ⑤预防术后恶心呕吐。 术前、术后预防性使用药物如莫沙必利等进行调节肠胃， 术后采取保持头高40～50°、脚高30°的预防体位。 个别反应较大的患者可联合使用昂丹司琼等药物静脉输注进行止吐， 增强患者的舒适度。

（6）出院后延续性护理。 ①患者出院前由责任护士评估患者的ADL 评分， 由主管医生评估患者的术后恢复情况， 确定可以出院后详细告知患者出院后的注意事项，做好出院健康宣教。 ②患者出院1～2 周由科内专职随访人员进行电话及微信随访， 重点了解患者的肢体肿胀、ROM、肌力、软组织、疼痛VAS 评分、并发症及心理诉求情况，并进行效果评价。 ③将两组患者分别加入两个微信群，通过微信形式进行院后宣教指导，若患者存在功能恢复异常等情况，指导患者及时来院复查，行动不便者可由随访人员上门进行义诊， 详细了解患者存在的问题并及时与主治医师联系，共同解决问题。

1.3 观察指标

术后1～2 周， 患者进行门诊随访时由医生反馈术后的功能恢复及并发症发生情况， 对两组患者的术后生活自理能力恢复情况、术后功能锻炼有效率、护理满意度及术后并发症发生率进行综合评价。 患者满意度调查采用科室自制满意度调查评分量表进行评定，满分为 100 分，≥90 分为非常满意，70～89 分为基本满意，＜70 分为不满意。 护理满意度=非常满意率+基本满意率。 术后生活自理能力恢复情况根据ADL 评定量表进行评定，总分为100 分，分值越高，自理能力恢复越好。 术后功能锻炼有效率根据科内自制关节外科术后功能锻炼调查量表进行评定， 并由主管医生进行最终的分值评定，满分为100 分，分值越高，术后功能锻炼有效率越高。术后并发症发生率根据患者术后有无出现切口感染、切口愈合不佳、关节脱位、下肢深静脉血栓形成、功能恢复效果不理想等情况评定。

1.4 统计方法

采用SPSS 16.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间差异比较采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后生活自理能力恢复情况比较

根据出院后2 周门诊随访调查，研究组患者术后生活自理能力恢复评分为（87.28±4.55）分，高于对照组的（77.52±9.40）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 研究组和对照组患者术后生活自理能力评分调查比较[（），分]

表1 研究组和对照组患者术后生活自理能力评分调查比较[（），分]

组别术后生活自理能力评分研究组（n=60）对照组（n=60）t 值P 值87.28±4.55 77.52±9.40 7.239<0.001

2.2 两组患者术后功能锻炼有效率情况调查比较

研究组患者术后功能锻炼有效率为91.67%， 高于对照组的63.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 研究组与对照组患者术后功能锻炼有效率比较

2.3 两组患者护理满意度调查结果比较

研究组， 护理满意度为 96.67%， 比对照组的73.33%高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 研究组与对照组患者护理满意度比较

2.4 两组患者术后并发症发生率结果比较

研究组患者并发症发生率为8.33%，明显低于对照组 30.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表4 研究组与对照组患者术后并发症发生率

3 讨论

近年来，随着骨科专业的不断细化和延伸，关节外科作为其中发展迅速的一个亚专业进入了大众的视线，它可进行人工髋关节置换、人工膝关节置换、人工肩关节置换技术， 并引进关节镜技术， 开展膝关节探查、清理，半月板修复、切除，韧带损伤重建术等，这对饱受关节病痛折磨的众多患者来说是一大福音[3]。 在现在信息大爆炸的环境下， 大量关节患者的涌入对当下严苛的医疗环境来说无疑是一个极大的负担， 日间手术在临床广泛应用， 但是骨科疾病一般存在康复周期长、生活质量受影响及术后易发生并发症等特点，常规的护理模式远远无法满足骨科患者的康复需求， 加速康复护理已经作为现阶段优秀的护理模式被广泛应用到关节外科日间手术当中[4]。

在研究进行的过程中， 需要注意的事项有以下几点：①医护人员进行加速康复护理模式制度的培训。 科内定期组织医护人员进行加速康复管理的相关内容学习，提高护理人员的专业水平。 进行科内自制患者入院健康宣教标准化流程培训， 并针对流程实施过程中存在的问题进行分析讨论，共同协商总结改进方法[5-6]。 ②做好患者的入院前准备工作， 包括心理护理、 环境护理、疼痛护理以及相关知识的宣讲，使患者有一个良好的心理准备，减少患者对医疗环境的陌生感，提高患者的对疾病、治疗方法、治疗优势的认知[7]，了解需要注意的相关事项，有效减少患者的紧张程度，提前做好患者的疼痛评估工作，有效提高患者的治疗依从性[8-10]。③加强术后康复护理， 针对患者的情况进行个性化的康复训练，针对患者的饮食、并发症以及康复训练等方面进行全面的支持性护理，提高患者的康复速度。 ④加强院后延续性服务。 患者出院后离开了医护人员的视线，在无人督促的情况下经常忽视术后康复锻炼的重要性，导致院后出现肢体功能恢复不良、 自理能力下降甚至是出现感染等并发症的情况， 所以出院后有效的延续性管理对患者来说极为重要， 不但可以提升患者的术后自理能力恢复，也可以在一定程度上提升患者的护理满意度。 采用有循证医学证据证明有效的围术期护理措施，降低手术创伤的应激反应，减少并发症，提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[11]。

在该次研究中， 研究组患者术后生活自理能力恢复评分为 （87.28± 4.55） 分， 术后功能锻炼有效率为91.67%，护理满意度96.67%，并发症出现率为8.33.%，各项指标均显著优于对照组（P＜0.05）。 梁伟霞等[12]在研究中对日间手术患者分别实施常规护理和加速康复外科护理，观察组并发症发生率均显著低于对照组，观察组护理满意度均为100%显著高于对照组 （P＜0.05），和该次研究结果一致。王葵儿等[13]学者在研究中针对混合痔日间手术患者探讨了加速康复外科理念的应用效果， 常规组尿潴留、 排便困难、 肛门坠胀发病率为3.38%、16.17%、10.15%，高于加速康复外科理念指导组6.39%、12.41%、8.27%（P＜0.05）， 代表加速康复外科理念具有较好的应用效果，和该次研究结果一致。

综上所述，将加速康复护理管理模式应用到骨科临床上有利于患者生活质量的提高，能有效减少术后并发症的发生，提高患者的满意度，值得临床上推广应用。