腹腔镜下胆道镜联合液电碎石治疗难治性肝内胆管结石的临床价值研究

杨科，王震

云南省西双版纳傣族自治州人民医院普外科，云南景洪666100

肝内胆管结石在胆结石疾病的发病率中占比15%~30%左右，属于难治性胆道疾病，在普外科比较常见[1]。疾病可引起疼痛、发热等多种症状，并导致肝胆内炎性反应，对患者躯体健康损害严重[12]。该疾病主要以手术方式治疗，传统开腹手术操作简单，术野清晰，可以有效清除结石，清理病灶，但创伤较大，术中腹腔组织暴露，增加了感染等并发症的发生风险，患者术后恢复缓慢，预后可控性较差[3]。现代微创技术不断发展，在该病的治疗中，逐渐推广应用了腹腔镜下胆道镜联合液电碎术，其优势在于该减少了手术创伤，加快了患者术后康复[4]。基于此，文章分析了腹腔镜下胆道镜联合液电碎石治疗难治性肝内胆管结石的临床价值，并对2017年8月—2020年5月期间普外科的84例难治性肝内胆管结石患者进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院84例难治性肝内胆管结石患者进行分析，按照手术差异分为两组，对照组行开腹手术，观察组行腹腔镜下胆道镜联合液电碎石治疗，每组42例。观察组：男27例，女15例；年龄最大71岁，最小35岁，平均（53.2±1.8）岁；右侧病变16例，左侧病变13例，双侧病变13例。对照组：男28例，女14例；年龄最大72岁，最小34岁，平均（53.1±1.4）岁；右侧病变15例，左侧病变14例，双侧病变13例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：患者经影像学检查确诊；患者和家属签署了知情同意书；符合相关的手术适应证；医院伦理委员会批准实施该研究。

排除标准：精神障碍者；合并多种结石类疾病的患者；肾脏、心肺等脏器功能损伤患者；手术禁忌证患者；自身免疫缺陷患者。

1.2 方法

对照组实施开腹手术，全麻后经右肋缘下或是右腹直肌打开一个10~15 cm左右的切口，逐层切开后进入腹腔，切开胆总管前壁，而后进行取石操作，操作过程中以电子胆道镜和灌洗器等进行辅助，结石取净后常规置T管、引流管，逐层缝合。观察组以腹腔镜下胆道镜联合液电碎石术治疗，采用四孔法，在胆总管上端前壁打开一个1.5~2.0 cm左右的切口，电子胆道镜经剑突下穿刺鞘进入，探查胆总管等组织情况，并经取石篮取石。使用液电冲击波碎石，高档不低于200 mJ，低挡不低于40 mJ，电子胆道镜下冲洗肝内胆管，排出结石，结石较多的患者应将取石操作控制在2 h内，未取净者二次取石。T管置入胆总管，以无损伤线进行缝合，T管经右肋缘下锁骨中线穿出，常规置引流管，术后6周行电子胆道镜检查。

1.3 观察指标

对比两组的手术指标，包含手术时间、出血量、排气恢复时间、住院时间。对两组进行胆道流变学监测，并对比其术后一周指标，包含周引流量、胆管流量、胆总管压力和流量阻力。统计两组患者的一次性结石取净率及并发症。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间差异采用t检验；计数资料以频数和百分比（%）表示，组间差异采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标对比

观察组手术指标较对照组差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者的手术指标对比(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 两组患者的手术指标对比(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

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2.2 两组患者胆道流变学对比

观察组术后一周胆道流变学数据较之对照组差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者胆道流变学对比(±s)Table 2 Compalison of biliary rheology between two groups of patients(±s)

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2.3 两组患者一次性结石取净率和并发症对比

观察组一次性结石取净率是95.24%（40例），未见显著并发症，数据较之对照组差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者一次性结石取净率和并发症对比Table 3 Comparsion of One-time stone removal rate and complications between of the two groups of patients

3 讨论

肝内胆管结石的发病机制和病因比较复杂，一般认为和胆道寄生虫病、肝内感染以及胆汁淤滞等因素相关，疾病可弥漫至整个肝内胆管系统，治疗比较棘手，难度较大[14]。在肝内胆管结石的手术治疗中，应以去除结石、解除梗阻、恢复胆道流变学以及降低复发率为要点，避免二次手术，减少患者痛苦[5]。

腹腔镜下胆道镜胆道探查术是当前临床治疗该病的主要手段，经腹腔镜引导能够实施高位切开操作，清晰一、二级胆管术野，配合以胆道镜，能够准确查找结石位置，进行取石操作，提高了一次性结石取净率，可以减少复发风险，避免患者进行二次手术而带来躯体损伤[6-7]。开腹手术或是单纯的胆道镜手术治疗均无法达到以上效果，受结石嵌顿、管腔狭窄等因素的影响，取石篮活动空间较小，无法有效地清除结石。而液电碎石术则可以击碎并爆破结石，且可控性好，安全可靠，被击碎的结石能够经肝内胆管排出，起到良好的治疗效果[8-9]。从该次研究的对比结果来看，观察组虽然手术时间较长，但是带来的手术创伤更小，患者出血量少，排气恢复快，住院时间短，减轻了患者的躯体负担。

传统开腹手术治疗该病容易引起Oddi括约肌损伤，Oddi括约肌控制胆汁和胰液排出，参与了胆道内压力调节和胆囊充盈度调节，并能够预防肠内容物反流，是维持肝、胆及胰腺正常生理功能的重要组织[10]。此外，Oddi括约肌还参与了体液支配与受神经调节，Oddi括约肌损伤会导致反流性胆管炎，开腹手术下甚至可能引起永久性的0ddi括约肌功能丧失，提高术后并发症[11]。在该次研究中，观察组胆道流变学指标理想，其一次性结石取净率是95.24%（40例），未见显著并发症，数据较对照组优（P<0.05）。李鸿飞等[12]在其研究中也指出：腹腔镜下胆道镜联合液电碎石术治疗肝内胆管结石一次性结石取净率是95%，术后无并发症，数据较开腹手术差异有统计学意义（P<0.05）。其研究和该次研究论述观点基本一致。微创手术可避免Oddi括约肌损伤，在影像学引导下能准确定位并清除结石，因此其治疗效果较好，术后并发症更少。

综上所述，腹腔镜下胆道镜联合液电碎石治疗难治性肝内胆管结石兼具疗效和安全性，可改善预后效果，减轻患者痛苦。