结肠息肉内镜手术治疗方法的进展分析

李英荃

广西壮族自治区来宾市人民医院消化内科，广西来宾546100

凡从黏膜面突出的一种赘生物，不管其大小、形态及组织学类型均称为息肉。息肉是消化科常见疾病之一,由于腺瘤性息肉和早期可治愈的结肠癌通常没有症状，因此很难检测到部分息肉的癌变。由于社会环境和生活习惯的不断变化，人们的健康意识也不断增强，结肠镜检查的接受程度的提高，结肠息肉检出率也逐步上升。结肠镜检查并内镜下息肉切除可大大降低结肠癌的发病率和病死率，且多数患者还伴有血脂异常[1]。早期治疗可减少癌变危险，改善预后。近几十年来，内镜技术发展迅速，临床方面可根据患者的具体情况和息肉的形态、大小等情况，选择合适的治疗方案，在治疗中获得了较好的疗效，复发率低[2]。由于临床要求手术微创，息肉的形态与治疗方式的选择会对愈后有密切关系。因此，以结肠息肉内镜手术治疗方法的进展分析为题，现报道如下。

1 结肠息肉的发病因素、特点及危害

1.1 结肠息肉的发病因素

①由于细菌和胆酸的相互作用，可能是结肠息肉形成的基础。②与基因突变和遗传因素密切相关。③长时间炎症刺激肠黏膜，可引起肠黏膜息肉生成，这是由于炎症充血水肿、糜烂及溃疡愈合后，导致疤痕逐渐收缩，形成息肉状，又因慢性炎症刺激，致腺体阻塞，黏液积聚而发病[3]。

1.2 结肠息肉的特点

①便血，常以血便为突出表现，血便的量和性状往往与息肉的部位有关，病变越靠近肛门血色越鲜，且往往是血、便分离，病变越远离肛门血色越暗，且与粪便相混。继发感染可伴有粘液便、粘液脓血便或里急后重。②习惯的改变，包括排便时间、次数，便秘或不明原因腹泻。尤其是便秘和腹泻的反复交替，更应引起警惕[4]。③粪便的形状异常，正常粪便应呈圆柱形，但若息肉在结肠腔内压迫粪便，则排泄时常呈细小或呈扁形。④腹痛，较为罕见，有时较大的息肉能引起肠套叠，甚至导致肠梗阻而出现腹痛。⑤脱垂，息肉较多或数目较大时，因牵拉肠黏膜受重力作用，使其逐渐脱离肌层而向下脱垂。患者大便时牵拉和肠蠕动刺激，可使肠蒂周围黏膜层松弛，并发直肠脱垂[5]。

1.3 结肠息肉的危害

一般来说，炎性息肉可自行消退，也可在抗炎治疗后消退，而腺瘤性息肉不能自行消退。据统计，腺瘤性息肉有一定的恶变概率，约80%的大肠癌发生于结肠息肉恶变。结肠息肉如果不加以处理，就会慢慢增大，细胞发生突变，恶化为结肠癌，由息肉发展到结肠癌，通常需要5~10年的时间[6]。容易引发息肉恶变的几种风险：①息肉数目：息肉数目也提示不同的癌变可能性，若患者息肉少，临床上发生癌变率较低；若患者息肉数目较多，则癌变概率显著增加。②息肉病理类型：病理类型不同，导致癌变的概率也有差异，如果患者有腺瘤性息肉，尤其是绒毛状腺瘤，则最容易变成结肠癌。③息肉大小：若息肉较大，分叶状，宽基广蒂，则极有可能变成恶性[7]。④遗传性，一般是家族的上下几代中可能有几个结肠息肉患者，属于常染色体显性遗传疾病，由第5号染色体在细胞内的基因缺陷引起。具有这种遗传倾向家族的人，若父母中有一方患有息肉病，其后代中50%的息肉会有恶变的危险；如果父母均患有息肉病，其后代发生息肉癌变的危险可达75%[8]。

2 结肠息肉内镜手术方法

2.1 活检切除术

活检钳切除术一般分为热活检钳切除术和冷活检钳切除术。一般冷活检钳切除术适用于无蒂或微小息肉（微小息肉主要是指≤5 mm的息肉）。相关研究发现，冷钳可切除90%细小息肉及全部1~3 mm息肉，效果良好[9]。对大部分微小息肉，尤其是1~3 mm息肉，可采用冷检钳息肉切除术，此术式的治疗效果更显著。冷活检钳具有操作简便，用途广泛等特点，尤其对于难以用圈套器处理的小息肉，其疗效更为明显。与圈套切除法相比，冷活检钳对操作者和配合者的技术要求较低，而且可以减少不必要的与电凝有关并发症的发生，也可以避免切除的样本出现烧灼现象。此外，针对肠腔位置较难操作的情况，冷活检钳的应用比用圈套器简单方便。但是，冷活检钳同样存在缺陷，不能完全切除息肉是此法的主要缺点，残余息肉有复发或转移的危险性。不能完全切除息肉的主要原因是在钳住息肉后，视野会因出血而变得模糊，这样息肉的其他部分就会被覆盖，所以息肉很容易残留[10]。冷活检钳切除术与热活检钳切除术的最大区别是热活检钳切除术可以借助于电流来破坏周围的息肉组织，且而热活检钳切除术则更为迅速。临床上热钳切除术应用较早，虽然热活检钳切除技术与冷活检钳切除技术具有相当的手术成功率，但由于热活检钳切除术并发症发生率高，标本质量差等原因，限制了热活检钳切除技术的广泛应用。

2.2 氩离子凝固术（APC）

氩离子凝固术是一种非接触性凝固技术，主要是利用电离氩离子凝固病变组织，以达到治疗效果，手术中将导管插入内镜孔中，直至伸出内镜头端置于病灶上方0.3~0.5 cm处，当采用氩离子液凝固治疗时，控制1~3 s/次，治疗后病变逐渐出现泛黄、泛白、黑斑，治疗次数根据息肉部位、大小等信息确定[11]。APC法治疗息肉最大的优点是不易穿孔，这主要是因为凝固深度有限制，一般在3 mm以内，此外，氩离子束可自动引导治疗组织表面，可从侧向、轴向和自身反向等多个面进行凝固治疗。在APC术中，主要缺点是容易引起肠扩张，且不能获取标本，通常广基、平坦息肉不适合用圈套法治疗的息肉，APC治疗效果较好。此外，在APC治疗的基础上，结合高频电切术，可以有效地根除粗蒂或无蒂息肉，另外，APC在高频电切大肠息肉时能安全有效地治疗残留物，对降低息肉复发具有重要价值[12]。

2.3 黏膜切除术（EMR）

EMR是由内镜息肉切除术和内镜黏膜下注射发展而来的一项内镜技术，是最常用的一种切除术。一般分为透明帽辅助式EMR、套扎式EMR、水下EMR和分片切除发法。透明帽式EMR术使EMR术更方便快捷，可在狭窄的手术空间内切除较大病变组织。已有研究表明透明帽式EMR可以明显缩短内镜下切除息肉的时间。但透明帽法EMR易发生穿孔，因此临床选择黏膜下注射方法，通过观察抬举征即黏膜下注射后黏膜层和肌层分离的方法来减少EMR的穿孔的风险，此外，还必须确保目标黏膜部位始终处于液体垫子的中间位置。套扎EMR技术操作难度小，安全性高，比传统息肉切除术能更深层次地切除息肉[13]。在水下EMR，首先要保证肠腔充满水，使结肠固有肌层始终保持环形，黏膜和黏膜下组织因浸水而与固有肌层分离，注水法可免除黏膜下注射，适用于大面积息肉[14]。经研究证实，如果内镜医师能够熟练地掌握EMR技术，学习水下EMR将变得更容易，对大型广基肠息肉而言，水下EMR可完全替代传统EMR，且具有安全、高效等优点，目前已得到临床的肯定和青睐。经EMR治疗后，无蒂息肉的疗效已被充分肯定，其主要治疗方法是分别向粘膜下层注入缓冲液，使黏膜上皮和下层组织分离，使病变分离。相对于电凝固术或单纯手术切除，该方法具有更高的安全性。对于＞20 mm的息肉，由于EMR不易将整块息肉完全切除，采用黏膜分片切除法（EPMR）治疗效果较好，但对于较大息肉，采用EPMR有一定的可行性。首先在病灶周围注射一支注射液，使病灶保持隆起状态，再用套扎手术切除病灶，将病灶中央部分切除，其余部分切除。研究者在实验中发现，EPMR对20 mm以上无蒂息肉的切除率高达95%以上，使得90%的患者因此可以避免手术，并有效减少肠癌和并发症的发生，降低医疗费用[15]。但EPMR局部复发率较高，且切片标本在体外拼接困难，难以准确评价根治效果。其他学者在研究发现，EPMR治疗大肠息肉虽安全可行，疗效较好，但若是恶性息肉，不推荐采取该方案治疗[16]。如果在EPMR后有息肉组织残留，则可以采取氩离子凝固治疗。行EPMR后3~6个月，应复查病变有无残留息肉组织复发[17]。

2.4 黏膜剥离术在内镜下的应用（ESD）

ESD是在EMR的基础上发展起来的一种新技术，是一种在微创内镜技术支持下采用各种电刀对＞2 cm的病变进行黏膜剥离。这种方法可以实现较大病灶的全切，并能提供准确的病理诊断分期[18]。与EMR相比，ESD能将肿瘤的残留性和复发降到最低。ESD常用于>20 mm的侧向无颗粒样病变。相对于传统的黏膜切除术，ESD是一种复发率低且能获得较好病理标本的技术。其缺点是容易穿孔，手术时间长。因为ESD有很高的技术难度和常见的并发症，所以必须在具有高水平结肠内镜的技术支持下进行ESD。与EMR相比，ESD可使肿瘤的复发和残留达到最小化。非粒状侧向发育病变和病变范围超过20 mm的病变通常以ESD为主[19]。相对于传统的黏膜切除术，ESD的复发率低，可获得完整的病理标本。但是存在手术时间长、穿孔率高的缺点。因此，基于以上缺点，若要进行结肠ESD，必须在具有高水平的内镜操作经验的医疗中心作为保障。有一临床上的研究选择了肠息肉患者(285例)，采用ESD和EMR两种方法治疗，均显示ESD病灶全切除率和术后复发率显著低于EMR[20]。进一步证明ESD的临床疗效更符合临床需要。

2.5 圈套器切除术

与传统息肉切除术相比，冷、热圈套器息肉切除术的优点有很多，前者在手术过程中没有采用高频电流，当息肉病灶面积较小时，特别是有蒂息肉，可选取冷圈套器方案，若病变面积较大，则可引起创面出血，影响视野，不易根除息肉。若冷圈器未能实现全切除或切除后出现一系列并发症，应采用高频电切或其他方法治疗。冷环切术可明显减少穿孔及出血等并发症。结果与热圈套术比较，冷圈套术切除术具有安全、快捷、高效的优点[21]。热圈是由足够的电流通过而产生的热量，使细胞破裂而改变，从而导致相应组织的切割。用热圈时辅助人员须将热圈轻轻收紧，电凝前切勿将热圈收紧，否则会造成息肉冷切除现象，息肉蒂组织也会出现出血现象。热圈器息肉切除术时间长，手术时间长，术后还会出现腹腔感染等并发症，但对于有蒂息肉的治疗效果非常理想。胃肠道疾病实际调查结果证实，以1 cm以上有蒂息肉为目标，采用热圈套治疗效果良好[22]。

2.6 改良的圈套器行ESD

据相关研究报告显示，由于息肉漏诊或息肉切除术后残留导致的大肠癌约占1/3，早期发现并彻底切除息肉对降低大肠癌的发病率有重要意义[23]。EMR是目前治疗肠息肉的首选方法，但对于直径较大或宽基底息肉，EMR一次性完全切除病灶是困难的，ESD一次切除率高，可以获得完整的病理数据，可以降低肿瘤性息肉的误诊发生情况，因此ESD在治疗巨大息肉和宽基底息肉的临床上得到广泛应用。改进后的圈套器是将圈套器尖端伸出0.1~0.2 cm，同时兼有电凝和电切功能，可安全有效地完成对结肠息肉的ESD切除手术，术后肠镜检查无残余，可整块切除病灶，获得完整的病理资料。在黏膜下注射肾上腺素的研究有助于预防出血的发生，同时可提前发现黏膜下的血管，并利用圈套器尖进行电凝，预防出血的发生，且操作简便。手术中需反复的黏膜下注射，充分暴露于黏膜下有助于防止穿孔，积极处理所有可疑出血点，避免大出血的盲目止血也有利于防止穿孔[24]。结果表明，在剥离过程中，由于圈套器尖端伸出过长，易导致剥离深度过深，增加了穿孔的危险，因此保证圈套器尖端不超过0.2 cm非常重要。目前，已有研究用改良圈套器治疗结直肠息肉，效果与传统ESD相比，在病变全切除率、手术时间、术后住院时间等方面优于传统ESD。两组患者的术后并发症、术后随访情况无显著性差异，治疗费用比较，改进圈套器所需费用明显降低[25]。

3 讨论

综上所述,目前临床上对息肉的治疗还存在许多问题，常常需要多学科的协作。在治疗息肉时，应着重于在肠镜检查初期正确评估息肉，并采取适当的治疗方法。冷圈套器息肉切除术更适合小息肉切除。应用EMR、ESD或其他相关技术进行内镜手术对较大结直肠息肉进行切除，是一种安全、有效的可行方法，手术成功率高，并发症少，可减少不必要的手术。所以，如果条件许可，应将其作为治疗结直肠息肉的首选疗法。