经皮微创桥接组合式内固定系统内固定与切开复位重建钢板内固定治疗锁骨骨折的比较研究

罗金金

(余姚市中医医院，浙江 余姚 315400)

锁骨骨折是常见骨折，占全身骨折的5%左右。非手术治疗锁骨骨折易出现骨折延迟愈合、畸形愈合或不愈合等，不但会影响肩关节功能，还会影响患者外形[1-2]。因此，目前锁骨骨折的首选治疗方式是手术治疗，手术方法主要是克氏针或重建钢板内固定。但克氏针固定后极易出现松动或滑脱，临床已很少应用。重建钢板内固定稳定性较好，但钢板的应力遮挡会造成骨折延迟愈合或不愈合。桥接组合式内固定系统(bridge combined fixation system，BCFS)集合了钢板、髓内钉及外固定支架的优点，且采用该系统固定骨折的手术方式微创，目前已在临床用于多个部位骨折的治疗[3-6]，但用于治疗锁骨骨折的报道较少。为进一步探讨BCFS内固定治疗锁骨骨折的临床疗效和安全性，我们对2018年1月至2019年1月分别采用经皮微创BCFS内固定和切开复位重建钢板内固定手术治疗的70例锁骨骨折患者的病例资料进行了回顾性分析，并对2种方法的临床疗效和安全性进行了比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料锁骨骨折患者70例，均为余姚市中医医院住院患者。男41例，女29例；年龄20～60岁，中位数35.5岁；左侧38例,右侧32例；其中粉碎性骨折16例。受伤至手术时间1～4 d，中位数2.5 d。本研究方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①单侧锁骨骨折；②手术方式为切开复位重建钢板内固定或经皮微创BCFS内固定。

1.3 排除标准①陈旧性骨折者；②锁骨二次骨折者；③病例资料不完整者。

2 方 法

2.1 分组方法根据手术方法分为BCFS组(行经皮微创BCFS内固定)和重建钢板组(行切开复位重建钢板内固定)。

2.2 手术方法

2.2.1BCFS组 采用全身麻醉，患者仰卧位，患侧肩部垫高，头偏向健侧。以骨折处为中点沿锁骨上缘切一4～5 cm长的切口，充分显露骨折端。根据患者锁骨形态将长8～10 cm、直径4 mm的连接棒塑形。置入连接棒和固定块，在骨折端两侧钻孔并置入螺钉。锁死近端螺钉，用撑开器使远端固定块和连接棒滑动以复位骨折端，然后将远端螺钉锁死。粉碎性骨折者，先用可吸收无创伤缝线捆扎或克氏针临时固定，锁死近端螺钉后滑动连接棒使骨折复位，再置入连接块上的螺钉并锁死。C形臂X线机透视下确认连接棒和螺钉位置满意后，冲洗、逐层缝合切口。

2.2.2重建钢板组 采用臂丛神经阻滞麻醉，患者体位同BCFS组。以骨折处为中点沿锁骨上缘切一 8 cm 长的切口，充分显露骨折端。彻底清除骨折周围的血肿和软组织，保护血管和神经。复位骨折端(粉碎性骨折者，将骨折块复位后用螺钉固定或可吸收线捆扎)，置入已经塑形的6～8孔重建钢板，再选取合适的螺钉将两端固定，彻底冲洗后逐层缝合切口。

2.3 疗效和安全性评价方法比较2组患者的手术时间、切口长度、术中出血量、骨折愈合时间及并发症发生率。比较2组患者术前和末次随访时测定的肩关节疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分[7]123-124、日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)肩关节评分[7]83-84和肩关节Neer评分[8]。

2.4 数据统计方法采用SPSS26.0统计软件处理数据。2组患者年龄、手术时间、切口长度、术中出血量、骨折愈合时间的组间比较及肩关节疼痛VAS评分、肩关节JOA评分和Neer评分的组间和组内比较均采用t检验，性别、损伤侧别、致伤原因、骨折类型及并发症发生率的组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入70例患者，BCFS组37例、重建钢板组33例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 2组锁骨骨折患者基线资料

3.2 疗效和安全性评价结果2组患者均获随访，随访时间12～18个月，中位数15个月；骨折均愈合，骨折愈合时间6～16周，中位数11周。BCFS组手术时间、切口长度、骨折愈合时间均较重建钢板组短，术中出血量较重建钢板组少，并发症发生率较重建钢板组低(表2)。术前，2组患者肩关节疼痛VAS评分、肩关节JOA评分和Neer评分的组间差异均无统计学意义。末次随访时，2组患者肩关节疼痛VAS评分均较术前降低，且BCFS组低于重建钢板组；2组患者肩关节JOA评分和Neer评分均较术前提高，且BCFS组均高于重建钢板组。见表3、表4、表5。典型病例图片见图1、图2。

表2 2组锁骨骨折患者手术情况、骨折愈合时间及并发症情况

表3 2组锁骨骨折患者手术前后肩关节疼痛视觉模拟量表评分

表4 2组锁骨骨折患者手术前后肩关节日本骨科协会评分

表5 2组锁骨骨折患者手术前后肩关节Neer评分

图1 右侧锁骨中段骨折经皮微创桥接组合式内固定系统内固定手术前后X线片

图2 右侧锁骨中段骨折切开复位重建钢板内固定手术前后X线片

4 讨 论

切开复位重建钢板内固定已成为治疗锁骨骨折的标准术式[9-11]，但为使固定达到一定的强度，该术式中钢板须置于锁骨上方或前方[12-13]。上置重建钢板内固定是治疗锁骨中段骨折的一种经典固定方式，但是术后易出现骨折不愈合及内固定物松动、断裂等并发症。钢板置于锁骨前方虽然较置于锁骨上方更稳定，但是由于锁骨前表面的“S”形弯曲，钢板折弯塑形复杂[14]。BCFS用于锁骨骨折的治疗则有以下优势：①内固定物与锁骨的接触面积小，连接棒与骨折部位间存在一定的间隙，该间隙可以为骨折端骨痂的生长提供有利的空间，且可减少内固定物对骨折处骨膜的压迫，不破坏骨折端的血液循环，有利于骨折愈合[15-16]。②能根据锁骨骨折的实际形态和固定需要选择合适的连接棒及固定块，较其他内固定方式与锁骨的解剖形态更贴合，能有效降低刚性应力[17-18]。③连接棒和固定块的置入位置可自由选择，有利于锁骨外形的恢复[19]。④自由旋转和滑动模块的设计，能够保证螺钉位置始终位于固定部位的中心区域，使固定更可靠。但BCFS用于锁骨骨折的治疗仍存在一些不足：①费用较高。②内固定物与锁骨的接触面积较小，固定强度低[20]。

本研究结果表明，与切开复位重建钢板内固定相比，经皮微创BCFS内固定治疗锁骨骨折创伤小、骨折愈合时间短、术后肩关节疼痛缓解更明显、更有利于肩关节功能恢复，且安全性高。