腓骨入路与后外侧入路钢板螺钉内固定治疗旋后外旋型踝关节骨折的对比研究

张碧文

(仙居县人民医院，浙江 仙居 317300)

踝关节骨折是临床上较为常见的一种关节内骨折，约占全身骨折的3.92%，且多发于青壮年[1-4]。踝关节骨折常见类型为Lauge-Hansen分型[5]中的旋前外旋型和旋后外旋型，其中旋后外旋型骨折在踝关节骨折中占35%～72%[6-7]。对于旋后外旋型踝关节骨折，临床上多采用钢板螺钉内固定治疗，但对于手术入路的选择目前尚存争议。为了比较腓骨入路与后外侧入路钢板螺钉内固定治疗旋后外旋型踝关节骨折的临床疗效和安全性，我们进行了临床观察，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料以2018年1月至2019年4月在仙居县人民医院住院治疗的旋后外旋型踝关节骨折患者为研究对象。试验方案经医院伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准按照《临床诊疗指南：骨科分册》中踝关节骨折的相关内容拟定诊断标准[8]：①踝关节疼痛、肿胀、外翻畸形或功能障碍等；②有明显外伤史；③骨折处局限性压痛；④踝关节正、侧位X线片显示为旋后外旋型踝关节骨折。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②年龄30～60岁；③均为Lauge-Hansen分型中旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度踝关节骨折；④病程<14 d；⑤同意参与本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准①合并神经、血管损伤者；②开放性骨折者；③合并严重内科疾病者；④病理性骨折者；⑤精神病患者；⑥合并影响踝关节功能恢复的其他疾病者；⑦对手术不耐受者。

2 方 法

2.1 分组方法采用随机数字表将符合要求的患者随机分为腓骨入路组和后外侧入路组。

2.2 手术方法

2.2.1腓骨入路组 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位。于外踝尖上方约12 cm处，向下沿腓骨后缘至外踝尖后弧向前下端做一切口，逐层切开皮肤、皮下组织，剥离骨膜，充分暴露外踝骨折端，切开腓骨肌上支持带及腓骨部分腱鞘，向前牵开腓骨端的肌腱。将外踝骨折断端前、后方游离，切断腓骨前、后韧带，游离外踝骨折远端并将其向外翻转，充分暴露踝关节外侧及胫骨远端后外侧骨折。复位固定顺序为后踝、外踝和内踝，其中后踝固定用拉力螺钉固定，注意由后踝前外向后外方置入螺钉，以增强稳定性；外踝骨折复位后，用腓骨远端解剖型锁定加压钢板固定；内踝骨折复位后，用拉力螺钉加压固定。

2.2.2后外侧入路组 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取俯卧位。于外踝后缘与跟腱外侧缘中间做一长8～11 cm的纵形切口，逐层切开皮肤、皮下组织。向前牵拉腓骨短肌，向后牵拉趾长屈肌，清除骨折端嵌顿的软组织，暴露后踝、外踝骨折端。先复位后踝、外踝骨折，待骨折复位良好后，用克氏针临时固定；后踝骨折取合适大小的松质骨螺钉或T形钢板对骨折块进行加压固定，注意避免损伤神经、血管，并确保关节面平整；外踝骨折用直径3.5 mm的普通松质骨螺钉垂直骨折端加压固定，并以腓骨远端解剖型锁定加压钢板固定。再复位内踝骨折，待复位满意后用拉力螺钉加压固定。待骨折复位固定满意后，采用Cotton拉钩试验检查下胫腓联合的稳定性，若下胫腓联合稳定性欠佳，则采用全螺纹皮质螺钉固定。最后，检查踝关节活动度良好后，冲洗切口，放置负压引流管，无张力缝合。

2.3 术后处理方法2组患者术后均用石膏托固定踝关节于背伸位1周；术后常规应用抗生素3～5 d，预防切口感染；术后第1天行足趾屈伸功能锻炼；术后第2天，待引流量<30 mL拔除引流管；术后定期复查X线片，待X线片显示骨折愈合后，开始扶双拐地负重行走。

2.4 疗效及安全性评价方法记录并比较2组患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、住院时间、美国足与踝关节协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足评分[9]231-232、简明健康状况调查表(short form 36 health survey questionnaire，SF-36)评分[10]、综合疗效和并发症发生情况。采用AOFAS踝与后足评分评价踝关节功能，满分100分，得分越高表明患者的踝关节功能越好。采用SF-36评价生活质量，满分为100分，SF-36评分越高代表生活质量越好。采用Mazur踝关节评分系统[9]213-216评价综合疗效，90～100分为优、80～89分为良、70～79分为可、<70分为差。

2.5 数据统计方法采用SPSS22.0统计软件对所得数据进行统计学分析，2组患者性别、Lauge-Hansen分型、致伤原因、并发症发生率的组间比较均采用χ2检验，年龄、受伤至手术时间、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、住院时间的组间比较及SF-36评分的组间、组内比较均采用t检验，AOFAS踝与后足评分的比较采用重复测量资料的方差分析，综合疗效的比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果后外侧入路组和腓骨入路组各50例。2组患者的基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组旋后外旋型踝关节骨折患者基线资料

3.2 一般指标2组患者的手术时间、术中出血量及住院时间比较，组间差异均无统计学意义；后外侧入路组患者的骨折愈合时间短于腓骨入路组(表2)。

表2 2组旋后外旋型踝关节骨折患者一般指标

3.3 AOFAS踝与后足评分时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者的AOFAS踝与后足评分总体比较，组间差异有统计学意义，即存在分组效应；手术前后不同时间点AOFAS踝与后足评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者的AOFAS踝与后足评分随时间变化均呈上升趋势，但2组的上升趋势不完全一致；术前2组患者的AOFAS踝与后足评分比较，差异无统计学意义；术后1个月、3个月、6个月、12个月，后外侧入路组患者的AOFAS踝与后足评分均高于腓骨入路组(表3)。

表3 2组旋后外旋型踝关节骨折患者手术前后AOFAS踝与后足评分

3.4 SF-36评分术前2组患者的SF-36评分比较，差异无统计学意义；术后12个月，2组患者的SF-36评分均高于术前，后外侧入路组患者的SF-36评分高于腓骨入路组(表4)。

表4 2组旋后外旋型踝关节骨折患者SF-36评分

3.5 综合疗效术后12个月，后外侧入路组患者的综合疗效优于腓骨入路组(Z=-3.226，P=0.001)，见表5。

表5 2组旋后外旋型踝关节骨折患者综合疗效 单位：例

3.6 并发症后外侧入路组患者术后出现踝关节肿胀3例、切口感染2例，腓骨入路组患者术后出现踝关节肿胀7例、切口感染5例、腓骨肌腱炎2例。踝关节肿胀者，给予踝关节支具制动、甘露醇脱水后肿胀消退；切口感染者，给予充分清创和抗感染治疗后感染得到控制；腓骨肌腱炎者，给予局部红外线理疗、外敷或口服消炎镇痛类药物等治疗后肌腱炎得到控制。后外侧入路组患者的并发症发生率低于腓骨入路组(χ2=5.263，P=0.022)。

3.7 典型病例典型病例手术前后图片见图1、图2。

图1 旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折腓骨入路钢板螺钉内固定手术前后影像学图片

图2 旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折后外侧入路钢板螺钉内固定手术前后影像学图片

4 讨 论

旋后外旋型踝关节骨折的损伤机制为足处于旋后位，距骨受到外旋的应力，以内侧为轴，发生向外后方的旋转移位，撞击外踝，使之向外方脱位[11]。其主要临床表现为踝关节疼痛、肿胀以及外翻、内翻畸形等。此类骨折若未及时得到有效治疗，可引发创伤性关节炎、踝关节不稳、跖屈背伸受限等，严重影响患者正常生活和工作[12-16]。因此，治疗旋后外旋型踝关节骨折应遵循维持踝关节功能稳定和促进骨折愈合的原则。研究表明，当发生旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度踝关节骨折时，胫骨后外侧为主要损伤部位，经腓骨入路或后外侧入路均能较好地处理此处损伤[17-18]。

研究表明，相较于腓骨入路，采用后外侧入路钢板螺钉内固定治疗旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度踝关节骨折，能更好地维持踝关节稳定[19-20]。采用后外侧入路手术时，医生可在术中检查下胫腓联合的稳定性和踝关节活动度。若发现下胫腓联合稳定性欠佳时，术中即可用全螺纹皮质螺钉对其进行固定，以维持踝关节稳定。本研究结果显示，后外侧入路组骨折愈合时间短于腓骨入路组，说明后外侧入路钢板螺钉内固定治疗旋后外旋型踝关节骨折可有效缩短骨折愈合时间。采用腓骨入路，需剥离筋膜皮肤，加之外翻外踝骨折块容易导致骨质部分丢失，破坏局部血供，而且外踝钢板置于切口附近，不利于软组织覆盖骨折断端，影响骨折愈合[21]。而采用后外侧入路则无需损伤踝关节周围韧带，即可充分显露后踝骨折部位，且切口处具备良好的软组织覆盖条件，利于骨折愈合。

患者踝关节骨折后，其踝关节功能受损，站立、行走、奔跑等能力下降，从而引起生活质量下降[22-25]。本研究分别采用AOFAS踝与后足评分、SF-36评分评价患者的踝关节功能和生活质量，结果显示后外侧入路组患者AOFAS踝与后足评分、SF-36评分均高于腓骨入路组，说明后外侧入路钢板螺钉内固定治疗旋后外旋型踝关节骨折能更好改善患者踝关节功能和提高其生活质量。腓骨入路手术对踝关节的损伤较大，不利于踝关节功能恢复。而后外侧入路手术可有效避免损伤踝管内神经、血管，保护神经、肌肉组织，不影响神经对肌肉的支配，促进踝关节功能恢复[26]。此外，后外侧入路组并发症发生率低于腓骨入路组，说明后外侧入路钢板螺钉内固定治疗旋后外旋型踝关节骨折较腓骨入路安全性高。腓骨入路切口紧邻外踝骨折断端及内植物表层，且翻转外踝骨折需广泛剥离或切断周围韧带及筋膜，易引发软组织水肿，影响踝关节的稳定性。而后外侧入路切口位于跟腱外缘与腓骨后缘中间，能通过肌间隙进入显露后踝，加之切口处软组织条件较好，不易发生切口感染、皮肤坏死等并发症[27]。

本研究结果显示，相较于腓骨入路钢板螺钉内固定，后外侧入路钢板螺钉内固定治疗旋后外旋型踝关节骨折，能更好地促进骨折愈合、改善踝关节功能、提高生活质量，综合疗效好，安全性高。