闭合复位撬压器固定联合指骨皮牵引治疗Bennett骨折

赵朝锋，崔玉，高泉阳，韩卢丽，张天健

(河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471002)

Bennett骨折是指第1掌骨基底部骨折合并第1腕掌关节脱位或半脱位，属部分关节内骨折。此类骨折较易复位，但复位后骨折端稳定性差，易发生再次移位，进而可能诱发创伤性关节炎或导致拇指功能减退或丧失[1-3]。自20世纪80年代，我院姜友民等临床医师开始采用闭合复位撬压器固定治疗Bennett骨折，临床疗效较为满意[4]。然而，对于不稳定型Bennett骨折，由于拇长展肌和拇收肌对骨折端的牵拉，单纯撬压器固定易发生骨折端短缩移位。为了解决该问题，2013年3月至2018年11月，我们采用闭合复位撬压器固定联合指骨皮牵引治疗Bennett骨折患者46例，并对其临床疗效及安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

本组46例，均为在河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院住院治疗的Bennett骨折患者。男34例，女12例。年龄13～70岁，中位数41岁。均为新鲜闭合性骨折。左侧13例，右侧33例。致伤原因：跌伤26例，重物砸伤10例，击打伤6例，交通伤4例。12例受伤后在当地医院行闭合复位石膏固定，治疗后1周发生骨折端再次移位；16例在我院行单纯撬压器固定，治疗后1周骨折端再次移位。受伤至本次治疗时间3～10 d，中位数7 d。

2 方 法

2.1 治疗方法患者取仰卧位或坐位，患肢肘关节屈曲90°、前臂中立位、拇指朝上。固定患肢前臂远端，将1根胶布条的两端分别纵行粘贴于拇指前后侧，于拇指远端留弧长为1～2 cm的半圆环，并以2根胶布条螺旋环绕拇指端粘贴以加固纵形胶布条。将1～2根橡皮筋穿过半圆环，术者一手牵拉橡皮筋向远端牵引患者拇指，一手拇指用力向尺侧和掌侧推挤骨折端，触摸感到骨折端平整提示骨折复位成功。复位后，持续牵拉橡皮筋维持牵引，同时安装撬压器固定：撬压器的指环位于第1掌骨掌侧、手柄基部位于骨折近端、手柄位于前臂桡侧，维持第1掌指关节处于外展背伸位。最后将指骨皮牵引支具置于前臂尺侧固定，将橡皮筋系于支撑杆的孔内(图1)。

图1 指骨皮牵引支具及治疗后患手外观图片

治疗后每天检查患者胶布条固定情况、手部皮肤情况。每隔7 d拍摄患手正斜位X线片，检查骨折端是否发生移位；若治疗后3周内发生骨折端移位，及时予以纠正。治疗后4周去除指骨皮牵引支具，指导患者行指间关节屈伸功能锻炼；治疗后5周去除撬压器，予以舒筋活络类中药薰洗患指，指导患者行掌指关节屈伸、拇指内收外展及对掌功能锻炼。

2.2 疗效及安全性评价方法随访观察骨折愈合及并发症发生情况。末次随访时，采用中华医学会手外科学会手部肌腱修复后评定标准[5]评价手部功能：优，患手活动正常；良，患手总主动活动度(total active motion，TAM)>健侧的75%；可，健侧的50%<患手TAM≤健侧的75%；差，患手TAM≤健侧的50%。

3 结 果

本组患者均获随访，随访时间10～12个月，中位数11个月。骨折均愈合，骨折临床愈合时间4～6周，中位数5周。末次随访时，根据中华医学会手外科学会手部肌腱修复后评定标准，优40例、良 5例、可1例。治疗后2周，3例发生胶布条过敏，改行指骨骨牵引后过敏症状消失；治疗后3～4周，5例发生胶布条松动滑脱，由于此时骨折端相对稳定，去掉胶布条，清洗患手后重新粘贴胶布条；6例发生皮肤轻度压疮，常规碘伏消毒后疮口结痂愈合；2例发生第1掌骨短缩畸形，其中1例拇指功能可满足日常生活需要，另1例第1腕掌关节活动后无不适症状。典型病例图片见图2。

图2 Bennett骨折闭合复位撬压器固定联合指骨皮牵引治疗前后图片

4 讨 论

Bennett骨折是拇指受到其纵轴方向的外力所致，是第1掌骨基底部骨折的常见类型之一[6-7]。Bennett骨折较易复位，但由于骨折部位解剖结构较为特殊，骨折端稳定性差，固定过程中易发生复位丢失[8]。Bennett骨折属于部分关节内骨折，因此，治疗时应尽可能实现解剖复位，确保关节面平整，以恢复手部正常功能[9-11]。目前，临床常采用闭合复位外固定、闭合复位内固定及切开复位内固定等方法治疗Bennett骨折。闭合复位外固定包括石膏外固定[12]、石膏铁丝指夹板外固定[13]、弹力绷带联合塑形夹板外固定[14]等。由于这些固定方式对骨折端均无直接加压，在局部肿胀消退后易发生骨折端再次移位[15]。本研究中12例在当地医院行石膏外固定，1周后均因肿胀消退导致石膏松动，第1掌骨无法被固定于外展背伸位，导致骨折端再次移位。闭合复位内固定常采用克氏针进行固定，具有微创、固定可靠、骨折愈合时间短等优点，但要求术者熟悉手部解剖结构并具备较高的闭合穿针技术；此外，在穿针固定过程中由于难以有效维持骨折端稳定，易发生骨折端再次移位[16]。切开复位内固定包括微型螺钉内固定、微型钢板内固定等，均能够实现骨折端解剖复位和牢靠固定，但手术创伤大、费用昂贵，且易发生切口感染、关节挛缩、肌腱粘连或损伤等并发症，患者接受度低[17-20]。我们认为治疗Bennett骨折应首选创伤小、费用低、固定可靠的治疗方案。我院姜友民等临床医师采用闭合复位撬压器固定治疗Bennett骨折，相较于传统外固定方法具有显著优势：撬压器的指环位于第1掌骨的掌侧，使第1掌骨处于外展位和背伸桡偏位；手柄基部位于骨折近端的桡侧和背侧，可分别向尺侧和掌侧施加压力；由指环产生的撬拉力和手柄基部产生的压力形成力学三角，具有较强的力学稳定性。因此，采用撬压器固定治疗骨折端无明显移位的稳定型 Bennett 骨折，固定效果满意。然而，对于不稳定型Bennett骨折，拇长展肌、拇收肌及关节囊的牵拉作用导致骨折端易发生短缩移位，而单纯撬压器固定对拇长展肌及拇收肌牵拉的抵抗作用有限[21]。本研究中16例采用单纯撬压器固定治疗，固定1周后发生骨折端短缩移位；该16例患者均为斜形骨折，且部分患者合并腕掌关节脱位，均属于不稳定型Bennett骨折。为此，我们设计了指骨皮牵引支具，利用橡皮筋的弹力将骨折远端向远端持续牵引，可阻止骨折远端回缩[22]；且持续牵引使关节囊及肌腱紧张，可对骨折端发挥约束作用。此外，指骨皮牵引支具的支撑杆可根据需要调整第1掌骨的外展角度，辅助撬压器维持第1掌指关节处于外展位。采用撬压器固定联合指骨皮牵引治疗不稳定型Bennett骨折，能够有效克服拇长展肌和拇收肌对骨折远端的牵拉作用，避免短缩畸形的发生。

采用撬压器固定联合指骨皮牵引治疗Bennett骨折需注意：①治疗前期密切观察患者手部的颜色、温度、感觉情况，牵引后3～48 h，大部分患者会出现手指末梢麻木症状，该症状属于正常牵拉反应，2 d后麻木感消失；②环形胶布条应螺旋形缠绕，且须松紧适度，缠绕过紧会影响手指末梢血液循环，过松则容易脱落；③在撬压器手柄基部与皮肤接触点放置软海绵，以防止发生皮肤压疮；④治疗过程中应密切观察患手皮肤有无皮疹、水疱等过敏反应，若皮肤过敏严重则需改行骨牵引。

本组患者治疗结果表明，采用闭合复位撬压器固定联合指骨皮牵引治疗Bennett骨折，骨折愈合和手部功能恢复好，且安全性高。