首次透析患者贫血的相关危险因素回顾性研究

束金莲，李贺，姚少峰，黄婷，孙本贵

（合肥市第二人民医院 肾内科，安徽 合肥230011）

不论是透析或非透析患者，肾性贫血都是慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）患者最常见的一个并发症[1]。贫血是影响血液透析患者预后的一个重要预测因子，也是增加其住院率的一个独立危险因素[2-3]。纠正贫血可有效改善CKD 患者生存率，提高生活质量。研究显示在非透析患者中血红蛋白达标率较低，SALMAN 等[4]进行了一项回顾性观察研究，结果发现只有38%的患者透析前接受纠正贫血的治疗。因此，本文回顾性研究分析初始血液透析治疗前患者血红蛋白的水平及影响贫血的相关危险因素，为改善透析前患者贫血的治疗提供一定的参考意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月—2019年1月合肥市第二人民医院资料完整的CKD 5 期接受首次血液透析治疗的患者95例。其中，男性59例，女性36例；年龄18～87 岁，平均（60.68±14.47）岁。纳入标准：①年龄≥18岁；②CKD 5期接受首次血液透析治疗，其诊断标准依据K/DOQI 指南[5]。排除标准：①接受肾移植患者；②腹膜透析患者；③近1个月有明确的出血史患者；④患有肿瘤疾病或病历资料不完整者。收集患者一般临床资料：性别、年龄、体重指数（BMI）、吸烟史，以及透析前的红细胞生成刺激剂（erythropoiesis-stimulating agent,ESA）治疗史。

1.2 相关生化指标检测

留取CKD 5 期首次接受血液透析患者透析前清晨空腹静脉血，采用自动生化分析仪检测血清中血尿素氮、肌酐、总二氧化碳（TCO2）、白蛋白、血糖、钾、钙、磷、甘油三酯、总胆固醇、甲状旁腺激素（PTH）、胱抑素C、C反应蛋白（CRP）、铁蛋白，以及铁蛋白饱和度。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）或中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，比较用方差分析或H检验，两两比较采用LSD-t检验或χ2检验；计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验，进一步两两比较校正检验水准；多因素分析采用有序多因素Logistic 回归模型。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同程度贫血患者的比较

95例患者的血红蛋白浓度的平均值为（74.89±18.23）g/L。根据血红蛋白浓度分为3 组，其中重度贫血者（HB＜60 g/L）15例，中度贫血者（Hb 60～90 g/L）61例，轻度贫血者（Hb≥90 g/L）19例。3 组不同程度贫血患者的性别、年龄、BMI、吸烟史、尿素氮、肌酐、TCO2、白蛋白、血糖、钾、钙、磷、甘油三酯、胆固醇、PTH、铁蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3 组血清胱抑素C 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步两两比较，重度贫血组较其他两组升高（P＜0.05），但轻度贫血组与中度贫血组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3 组不同程度贫血患者CRP 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步两两比较，轻度与中度贫血组（调整后P=0.030）、轻度与重度贫血组（调整后P=0.000）、中度与重度贫血组（调整后P=0.003）的差异均有统计学意义。3 组ESA用药史比率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），重度贫血组ESA 用药史比率低。转铁蛋白饱和度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组不同程度贫血患者一般资料的比较

2.2 影响贫血的危险因素

以血红蛋白作为有序反应因变量，将轻度贫血组赋值为1，中度贫血组赋值为2，重度贫血组赋值为3，进行多分类有序反应变量Logistic 回归分析，将ESA 用药史比率、CRP、血清胱抑素C、转铁蛋白饱和度纳入回归方程，结果显示：影响血红蛋白的危险因素是CRP [=1.351（95% CI：1.18，1.546）]和胱抑素C [=1.727（95% CI：1.315，2.267）]，ESA用药史[=0.328（95% CI：0.110，0.977）]是保护因素。见表2。

表2 首次血液透析患者血红蛋白的有序多因素Logistic回归分析

3 讨论

贫血是CKD 患者的心血管疾病发病率和病死率的一个重要预测因子，因此，积极干预治疗贫血，对改善患者相关并发症及预后有重要意义。2013年中华医学会“肾性贫血诊断与管理中国专家共识”建议血红蛋白目标值为100～130 g/L[6]。但研究结果显示，首次血液透析患者血红蛋白浓度为（74.89±18.23）g/L，达标率偏低，与查爱云等[7]研究报道首次血液透析前患者平均血红蛋白浓度为（78±21）g/L接近。WINKELMAYER 等[8]对美国323 977例老年的血液透析患者调查研究分析，其透析前平均血红蛋白浓度为103 g/L。KIM 等[9]报道CKD4、5 期患者平均蛋白浓度为100.06 g/L。较国外学者本研究结果明显偏低，可能与患者对疾病的重视程度、当地的经济水平等多种因素相关。

查爱云等[7]研究表明，在首次血液透析患者中，性别、肾内科就诊史、ESA 使用史、肾小球滤过率（eGFR）和白蛋白水平是影响贫血严重程度的关键因素。本研究显示，随着贫血程度的加重，此类患者体内CRP 和血清胱抑素C 显著升高，ESA 用药史者则明显降低。有序多因素回归分析表明ESA 用药史、CRP、血清胱抑素C 是影响血红蛋白浓度的因素。有研究表明在腹膜透析[10]患者和血液透析[11]患者中CRP 与贫血之间有显著负相关，hs-CRP 浓度每升高1 mg/L，血红蛋白减少12.4%。本研究结果也显示患者体内的CRP 水平越高，血红蛋白越低，贫血程度愈重，考虑可能是由于大量炎症因子释放，诱导红系祖细胞凋亡，抑制红系细胞生成，且也可抑制促红细胞生成素（EPO）合成及活性，导致其敏感性降低从而加重贫血。此外，炎症还可刺激铁调素的产生，导致铁吸收减少并使铁蓄积，影响转铁蛋白功能障碍，进而加重贫血。

随着肾脏功能的损伤，EPO 分泌功能下降，因此，ESA 的使用能有效改善CKD 患者贫血。关于CKD 贫血的临床实践指南[12]推荐使用EPO 改善肾性贫血，但有部分患者使用EPO 后仍不能达到目标值，考虑存在EPO 抵抗，而引起EPO 抵抗可能的原因是炎症以及铁剂的缺乏。

血清胱抑素C 是反映eGFR 的敏感标志物[13-14]。万三红[15]通过对CKD 1～5 期患者进行回顾性分析研究，结果也显示血清胱抑素C 是CKD 患者发生贫血的危险因素。杨玉玺等[16]根据血清胱抑素C 水平的不同将CKD 3～5 期患者分为4 组，结果显示胱抑素C 水平越高组，其体内的血红蛋白含量越低，血清胱抑素C 较eGFR 和肌酐在评价肾性贫血中存在优势，以上研究结论均提示血清胱抑素C 是影响血红蛋白的一个重要的危险因素，本研究结果亦提示相同的结论，考虑可能是由于随着肾功能的恶化，eGFR 下降，血清胱抑素C 水平升高，其可能通过影响粒细胞的吞噬和趋化功能，导致相关炎症因子增加，参与炎症反应，从而抑制血红蛋白的生成。

但本研究并未发现性别，年龄，BMI 和吸烟史、转铁蛋白饱和度是贫血的相关影响因素，与国外相关研究报道BMI、吸烟、性别是影响贫血的危险因素不一致[17-18]，考虑首次血液透析患者通常伴有多器官损害，此外，可能与研究对象时间节点、以及样本量有关，因此尚未观察到性别、BMI 与贫血之间的相关性。

综上所述，在首次血液透析治疗患者中血红蛋白水平较低，接受贫血治疗的人数比率不高，随着贫血程度的加重，CRP、血清胱抑素C 逐渐升高，ESA 用药比率明显下降。ESA 用药史、高CRP、血清胱抑素C 是患者贫血程度加重的危险因素。然而本研究样本量较小，存在一定不足，上述结论还有待大样本、多中心的研究进一步证实。