成人全身麻醉苏醒期躁动危险因素的Meta分析

周玲，李晓霞

（1.重庆市人民医院 麻醉科，重庆401120；2.重庆医科大学附属第二医院 麻醉科，重庆404000）

随着麻醉学科的发展，全身麻醉技术的运用越来越普遍。苏醒期躁动（emergence agitation, EA）是全身麻醉苏醒期较常见的并发症之一，是指在麻醉恢复早期，患者出现情绪激动、不按指令地不自主运动、反射性对抗、意识及定向力障碍等现象，往往同时伴有心率加快，血压升高[1]。本研究纳入文献[2]表明，全身麻醉EA 的发生率为3%～29%。尽管EA持续时间较短，但可能引发如手术切口裂开、手术部位出血、心脑血管意外、气管痉挛、坠床等严重的临床不良事件。EA 被认为是发生术后谵妄的独立危险因素[3]，不仅增加患者的痛苦，还可导致二次手术及入住ICU 风险的增加，影响患者预后[4]。为有效预防EA 的发生，需要对其影响因素有充分的认识，但目前国内外研究对成人发生EA 的危险因素存在不同观点[5-8]。因此，本研究通过Meta 分析的方法明确全身麻醉后成人发生EA 的危险因素，为有效预防EA 提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：根据PEO-D 制定纳入标准，P（population）：进行全身麻醉的手术患者，年龄＞18 岁；E（exposition）：可能的危险因素；O（outcome）：术后发生EA，诊断标准为Riker 镇静-躁动分级评分，共7 个等级，1～7 分，≤4 分为无躁动，5～7 分为躁动；D（design）：公开发表的关于EA 危险因素的病例对照研究，研究涉及的样本量≥100例，时间为2010年1月—2020年1月。排除标准：无相应EA诊断标准，无法单独提取EA患者治疗的研究，各数据库重复文献，质量较差（NOS 评分＜6 分、明显统计学错误）的文献。

1.2 文献检索

1.2.1 检索平台中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据库、The Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science。

1.2.2 检索策略中文检索以“苏醒期谵妄”和“危险因素”为主题词和自由词（苏醒期躁动；麻醉苏醒谵妄；苏醒兴奋；麻醉后兴奋；苏醒期谵妄；全麻苏醒期躁动）相结合进行检索。英文检索以“Emergence Delirium”“Emergence Excitement”“Postanesthetic Excitement”“Emergence Agitation”、“Postanesthetic Excitement”“risk factors”“relative factors”“relative risk”为检索词。检索时间为2010年1月—2020年1月。

1.3 文献筛选及资料提取

由2 位研究者按照纳入排除标准筛选文献，并独立对初筛后需要下载全文的文献进行质量评价。对最终纳入Meta 分析的文献提取以下内容：第一作者、发表年份、发生苏醒期躁动患者例数、对照组例数、苏醒期躁动发生率、研究的危险因素（有3 篇及以上文献报道方才纳入）。

1.4 文献质量评价

由2 位评价员按照纽卡斯尔——渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）对需全文阅读的文献从研究对象选择、组间可比性、暴露因素等方面行质量评价，若评价结果出现分歧，则由2 位评价员协商解决或交由第三方判定[9]。

1.5 数据分析

使用Review Manager 5.3 软件进行Meta 分析。从各研究中提取原始数据，以值作为二分类数据的结局指标，均数±标准差（±s）值作为连续型变量结局指标。采用CochraneQ检验对各纳入因素对应的研究进行异质性检验，具有同质性（P＞0.1且I2＜50%）的研究使用固定效应进行Meta 合并，计算结局指标。对具有异质性（P＜0.1 且I2＞50%）的研究使用随机效应进行Meta 合并，计算结局指标。当纳入因素对应的研究存在异质性时通过亚组分析寻找异质性来源。使用漏斗图判断各研究是否存在发表偏倚。通过敏感性分析判断合并结果是否稳定，改变各因素数据分析模型后若无实质性改变（即不会得出相反的结论）则认为合并结果稳定。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到1 703 篇文献，根据纳入排除标准剔除后纳入12 篇文献进行Meta 分析。文献筛选过程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献基本资料及质量评价

纳入文献共12 篇，其中国内文献9 篇，国外文献3 篇，均为病例对照研究，NOS 评分均≥6 分，累计EA 组1 520例，Non-EA 组13 800例。纳入文献基本资料及NOS 评分见表1。

表1 成人全身麻醉苏醒期躁动危险因素Meta分析纳入文献的基本资料

2.3 Meta分析结果

经过异质性检验，手术史、嗜酒史、合并高血压、美国麻醉医师协会（ASA）分级（Ⅲ、Ⅳ级）具有同质性，使用固定效应模型；年龄、性别、BMI、吸烟史、合并糖尿病、呼吸系统疾病、手术时间、使用静吸复合麻醉、使用催醒药物、使用术后镇痛、镇痛不足、留置导尿管具有异质性，使用随机效应模型。见表2。

表2 成人全身麻醉苏醒躁动危险因素Meta分析结果

2.4 各因素对成人全身麻醉后发生EA的影响

2.4.1 患者因素Meta 分析结果表明，男性（见图2）、ASA 分级较高（见图3）、有吸烟史（见图4）、有酗酒史（见图5）、合并高血压（因敏感性分析结果显示不稳定，故未纳入进一步研究）、合并糖尿病（见图6）的患者全身麻醉后发生EA 的概率增加（P＜0.05）。而年龄、BMI、手术史及呼吸系统疾病对全身麻醉后发生EA 的影响小（P＞0.05）。

图2 性别与EA发生的Meta分析森林图

图3 ASA分级与EA发生的Meta分析森林图

图4 吸烟史与EA发生的Meta分析森林图

图5 酗酒史与EA发生的Meta分析森林图

图6 合并糖尿病与EA发生的Meta分析森林图

2.4.2 手术及麻醉因素合并结果显示手术时间越长（见图7）、存在导尿管（见图8）、镇痛不足（见图9）、使用催醒药物（见图10），使用静吸复合麻醉（见图11）的患者易出现EA，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图7 手术时间与EA发生的Meta分析森林图

图8 留置导尿管与EA发生的Meta分析森林图

图9 镇痛不足与EA发生的Meta分析森林图

图10 使用催醒药与EA发生的Meta分析森林图

图11 静吸复合麻醉与EA发生的Meta分析森林图

2.4.3 亚组分析性别、合并呼吸系统疾病、吸烟史、使用术后镇痛、镇痛不足按照研究对象的手术类型分组后异质性均有所下降，说明不同手术类型可能是导致该因素之间产生异质性的原因。见表3。

表3 成人全身麻醉后EA危险因素亚组分析

2.4.4 判断合并结果稳定性通过改变数据分析模型进行敏感性分析，发现使用术后镇痛、合并高血压、这两个因素结果发生实质性改变，说明其分析结果不稳定。其余因素的合并结果都较稳定。

3 讨论

3.1 患者自身因素

①性别：合并结果显示男性患者在全身麻醉后更容易发生EA。纳入文献[5，7，10]认为性别是成人全身麻醉后发生EA 的独立危险因素。男性较女性对疼痛的耐受度更低可能是造成男性患者更易出现EA 的原因之一；②ASA 分级：Meta 合并显示ASA 分级越高（Ⅲ、Ⅳ级VSⅠ、Ⅱ级），患者越容易发生EA。ASA 分级越高的患者在术中越容易出现血流动力学波动，发生酸中毒、内环境紊乱概率增加[11]，进而导致EA 的发生率增加。在没有BIS 监测的情况下，ASA 分级高的患者更易出现麻醉深度不够的现象。这可能与其增加EA 的发生有关。③不良生活习惯：吸烟者呼吸道黏膜杯状细胞增多、黏液分泌增加，气道反应性较大，对气管导管耐受程度更低，且吸烟人群以男性居多。这两者可能与吸烟史患者更易出现EA 有关。④合并糖尿病：目前尚无文献报道合并糖尿病与发生EA 之间关系，本Meta 分析合并结果显示，合并糖尿病患者在苏醒期发生躁动的风险远大于未合并者。合并糖尿病者苏醒期躁动增加可能与糖尿病患者术后出现应激性胰岛素释放增加，进而交感神经活性增加等有关[12]。

3.2 手术麻醉因素

①手术时间：合并结果提示手术时间与患者发生EA 的概率成正比。与KANG[5]和杨荣宽等[13]研究结果一致。通过敏感性分析发现该因素稳定，但所纳入研究之间异质性大（I2=92%）且未发现异质性来源，故对手术时间与全身麻醉后EA 发生之间的关系应该更加谨慎地看待。②留置导尿管：导尿管刺激使患者产生排尿欲望，尤其是男性患者对导尿管耐受性差。纳入研究等[10，13-16]进行多因素Logistic 回归分析均证实留置导尿管与EA 的发生相关，与本研究结论一致。③镇痛不足：纳入研究[5，14-16]均认为疼痛是导致EA 发生的独立危险因素，与本研究结论一致。但MUNK 等[17]认为疼痛与EA 的发生无明显关联。可能与其使用的EA 诊断标准与本研究不同有关。按照手术类型对纳入文献进行亚组分析后，异质性均降低至零，且通过敏感性分析发现结论稳定，说明本研究结论可靠。④使用催醒药：使用催醒药加速患者从镇静状态恢复自主意识状态，可能是患者对气管导管耐受程度更差。常用的药物多沙普仑主要作用为兴奋延髓呼吸中枢，增加交感活性，有研究发现其可导致术前焦虑患者发生躁动的概率增加[18]。⑤麻醉维持方式：使用静吸复合麻醉维持较全凭静脉麻醉会增加EA 的发生率。这与大部分研究结论一致[13-14，19]。临床上最常使用的吸入麻醉药七氟烷可以兴奋海马、蓝斑、纹状体等与记忆及觉醒有关的区域[20]，这可能是其诱发苏醒期躁动的基础。

3.3 不稳定因素

①使用术后镇痛：许多研究发现使用术后镇痛的患者EA 发生率较低，与本研究结果一致。但通过变换模型进行敏感性分析发现，该结果稳定性差，这可能与纳入研究使用术后镇痛的方式不同有关。②合并高血压：合并高血压患者在术中更易出现血流动力学变化，KANG 等[5]发现术中高血压史是发生EA 的独立危险因素，HIRSCH 和他的研究团队发现术中血压波动与非心脏手术后发生术后谵妄有关[21]，但其研究未记录麻醉苏醒状态患者的情况。但也有研究表明，有高血压病史并非导致EA发生的危险因素[22]。该因素还需要未来进行更多的临床研究来确定其是否与EA 的发生有关。

本研究结论可以在一定程度上对临床工作提供指导，但仍然存在一定局限性。首先，国内外研究还报道了其他因素如术前使用咪达唑仑、麻醉时间、使用右美托咪定等对EA 的影响，但由于纳入研究的文献各自分析的因素不完全相同，导致部分因素无法纳入合并，造成部分信息损失。其次，本研究为尽可能使纳入文献具有同质性，仅选择临床最常用的苏醒期躁动诊断标准，可能造成了部分高质量研究因此被排除。