热休克蛋白27和N末端脑利钠肽前体水平与慢性肺源性心脏病分级及预后的关系

蓝运竞，陈兴玲，葛利珍，向立权

（重庆市涪陵中心医院1.心内科，2.肾内科，重庆408099；3.中国人民解放军第6905厂职工医院 心内科，重庆400712）

慢性肺源性心脏病（以下简称慢性肺心病）在临床发病率约为4.00%，占住院心脏病患者的38.50%～46.10%[1-2]。慢性肺心病病情迁延，患者往往随疾病进展出现心力衰竭，预后较差，病死率高。因此寻找反映慢性肺心病病情的相关指标，提高慢性肺心病的临床诊疗水平和改善患者的预后具有重要的临床意义。热休克蛋白27（human heat shock protein 27, HSP27）广泛表达于心脏组织，参与组织抗氧化应激反应和炎症反应，与多种心血管疾病关系密切[3-4]。脑利钠肽是利钠肽家族的一种多肽类激素，在循环中由心室肌细胞合成和分泌，当心室扩张和室壁压力过载时，合成和分泌活动则会增加，可作为一种反映机体心室过劳的神经激素。目前N 末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）的检测水平在左心室衰竭的应用价值已得到认可，但与慢性肺心病的关系研究较少，相关研究表明，在急性心肌缺血性疾病发生时，血清NT-proBNP 水平可明显升高，因此其可能在心血管事件诊断、危险分层及预后评价中具有一定的价值[5-6]。本文拟探讨HSP27、NT-proBNP 与慢性肺心病患者心功能分级和预后的关系，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月—2018年1月重庆市涪陵中心医院收治的慢性肺心病患者120例为观察组。其中，男性72例，女性48例；年龄51～69 岁，平均（60.35±5.49）岁。另选择该院同期100例健康体检者为对照组。其中，男性65例，女性35例；年龄50～72 岁，平均（60.75±5.64）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意并签署同意书，诊疗过程严格遵循伦理学原则，保障患者隐私和安全。

纳入标准：①符合2018年中华医学会制定的《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南》中的慢性肺心病诊断标准[7]；②本研究所需实验室检测数据完整。排除标准：①高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、扩张性心脏病、风湿性心脏病；②合并肝、肾衰竭，免疫系统疾病，恶性肿瘤；③不愿意配合检查者。

1.2 方法

所有研究对象均采集清晨空腹12 h 以上静脉血5～10 ml，室温静置待血液凝固后取上清液于离心管（排除乳糜血标本），放置于TGI-16 型高速离心机（上海医用分析仪器厂）4℃2 000 r/min 离心15 min，取上清液，保存于-70℃低温冰箱（日本三洋电器股份有限公司），48 h 内完成待检。TBA-120FR 全自动生化分析仪（日本东芝公司）进行生化全套检查，采用放射免疫法，于FIA8000 免疫定量分析仪检测血清NTpro-BNP 水平，试剂盒购自南京东纳生物科技有限公司；采用酶联免疫吸附试验检测血清HSP27 水平，试剂盒购自美国R&D 公司。

1.3 心功能分级和随访

采用美国纽约心脏病协会（NYHA）分级评价慢性肺心病患者心功能。Ⅰ级：一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅱ级：休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅲ级：休息时无症状，小于一般体力活动可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅳ级：休息状态下可出现心衰症状，活动后加重。所有慢性肺心病患者均随访6 个月，统计随访期间患者死亡情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析，两两比较用LSD-t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；影响因素的分析用多因素Logistic 回归模型；绘制ROC 曲线。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清HSP27和NT-proBNP水平比较

两组血清HSP27 和NT-proBNP 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组均高于对照组。见表1。

表1 两组血清HSP27和NT-proBNP水平的比较 （±s）

表1 两组血清HSP27和NT-proBNP水平的比较 （±s）

组别观察组对照组t 值P 值n 120 100 HSP27/（pg/L）2.35±0.31 0.85±0.12 15.342 0.000 NT-proBNP/（pg/ml）1 072.54±237.92 432.15±61.54 25.316 0.000

2.2 观察组不同心功能分级患者血清HSP27 和NT-proBNP水平比较

慢性肺心病患者MYHA 心功能分级Ⅱ级35例，Ⅲ级51例，Ⅳ级34例。不同心功能分级观察组患者血清HSP27 和NT-proBNP 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），均随NYHA 心功能分级的增加而升高；进一步两两比较，Ⅲ级患者HSP27 和NTproBNP 水平高于Ⅱ级，Ⅳ级患者HSP27 和NTproBNP 水平高于Ⅲ级（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组不同心功能分级患者血清HSP27和NT-proBNP水平比较 （±s）

表2 观察组不同心功能分级患者血清HSP27和NT-proBNP水平比较 （±s）

注：①与Ⅱ级比较，P ＜0.05；②与Ⅲ级比较，P ＜0.05。

组别Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级F 值P 值n 35 51 34 HSP27/（pg/L）1.25±0.25 2.03±0.35①2.59±0.51①②6.592 0.000 NT-proBNP/（pg/ml）635.25±85.61 925.74±103.52①1 235.62±154.29①②12.354 0.000

2.3 观察组不同预后患者血清HSP27 和NTproBNP水平比较

观察组所有患者均获得随访，死亡12例，其中心源性死亡5例。死亡患者和存活患者的NYHA分级、血清HSP27 水平、NT-proBNP 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），死亡患者血清HSP27 水平、NT-proBNP 水平高于存活患者。死亡患者和存活患者的性别、年龄、合并疾病、基础疾病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 死亡和存活患者的基线资料、血清HSP27、NT-proBNP水平比较

2.4 多因素Logistic 回归分析慢性肺心病患者死亡的影响因素

以慢性肺心病患者是否死亡（0=否，1=是）为因变量，以NYHA 分级Ⅲ、Ⅳ级，血清HSP27 水平和血清NT-proBNP 水平为自变量，行多因素Logistic回归分析，结果显示：NYHA 分级Ⅲ、Ⅳ级[=1.521（95%CI：1.302，6.352）]、血清HSP27 水平[=2.353（95% CI：1.564，10.549）]和血清NT-proBNP 水平[=2.754（95% CI：1.513，12.356）]是慢性肺心病患者死亡的影响因素（P＜0.05）。见表4。

表4 慢性肺心病患者死亡影响因素的多因素Logistic回归分析参数

2.5 HSP27、NT-proBNP 检测及联合检测对慢性肺心病的预后价值

ROC分析血清HSP27、NT-proBNP检测和HSP27+NT-proBNP 联合检测3 种方式对慢性肺心病患者预后的AUC 为0.723 [（95% CI：0.538，0.908），P=0.013]、0.859 [（95% CI：0.807，0.911），P=0.027]、0.876 [（95% CI：0.742，1.000），P=0.000]，敏感性分别为70.37%、71.55%和77.78%，特异性分别为89.23%、89.23%和91.01%。见表5 和图1。

表5 HSP27、NT-proBNP及联合检测对慢性肺心病预后的价值

图1 HSP27、NT-proBNP及联合检测慢性肺心病预后的ROC曲线

3 讨论

由于慢性肺心病肺组织急性或慢性损伤导致的肺结构和功能异常、肺循环阻力增加可导致肺动脉高压和右心负荷增加，并可诱发心力衰竭。近年来，很多生物标志物作为慢性肺心病发生、发展的重要因子，对其诊断、危险程度、治疗效果和预后的评估都有重要作用，如NT-ProBNP 目前已被用于临床诊断的重要生物标志物，虽然相关研究也证实了NT-ProBNP 对慢性肺心病的阳性预测值较高，但其阴性预测值较低，可能存在一定的假阳性比例[5]，因此探寻具有准确度高、易检测的生物标记物是目前临床亟待解决的问题之一。

HSP 是高度保守的具有伴侣功能的细胞内ATP依赖性蛋白质，其主要特征是位于C-和N-末端存在高度保守的a-晶状蛋白结构域，该区域能够起伴侣功能从而防止蛋白质的聚集，当机体处在病理状态时，如缺血、自由基升高或者高热状态下，热休克蛋白由“无活性状态”转化为“活性状态”，热休克蛋白在应激作用下自身磷酸化而被激活，参与多种分子过程，如细胞的生长分化、细胞骨架的相互作用和细胞凋亡，而HSP27 作为其中一个成员，参与多种细胞功能，如调节细胞凋亡、细胞骨架和细胞迁移等，并在骨骼、心脏、脑和肾脏等器官中表达。相关研究表明[6]，HSP27 参与心脏的生理和病理过程，其表达在冠状动脉粥样硬化疾病的患者中明显增加，且随冠状动脉硬化进程的进展上调。另有研究显示[8-9]，HSP27 在心肌肥厚组织中呈过表达，在扩张型心肌病患者的HSP27 表达水平是正常人员的1 倍，提示高水平HSP27 与冠心病患者不良预后有关。目前HSP27 在慢性肺心病患者的研究较为少见，其与慢性肺心病心功能、预后的关系尚不明确。本研究观察组HSP27 水平高于对照组，且其水平随着NYHA 分级的增加而升高，说明HSP27与慢性肺心病患者心功能有关。姚新亮等[10]报道慢性心力衰竭患者血清HSP27 水平高于心功能正常患者，HSP27 水平与NYHA 分级呈正相关。本研究发现HSP27 水平升高是慢性肺心病患者死亡的影响因素。姚新亮等[10]同样指出HSP27 是急性冠脉综合征患者主要不良心脏事件的生物标志物。HSP27、NTproBNP 检测和HSP27+NT-proBNP 联合检测3 种方式对慢性肺心病患者预后的AUC 为0.723、0.859、0.876，敏感性为70.37%、71.55%和77.78%，特异性为89.23%、89.23%和91.01%。证实HSP27+NT-proBNP 联合检测对预测慢性肺心病患者预后具有重要价值。

NT-ProBNP 由心室肌细胞分泌proBNP 前体经内切酶作用裂解形成，无生物学活性，当心室容量或压力负荷增加时，NT-ProBNP 大量释放，外周血液中NT-ProBNP 水平明显升高，其水平不受外周血流及容量超负荷调节，半衰期长、浓度高、个体变异小和体外稳定，检测血浆NT-ProBNP 水平可敏感反映心功能状态[11]，一直以来NT-ProBNP 和BNP 被作为充血性心力衰竭危险分层和疗效判断的敏感指标[12]。NT-ProBNP 在慢性肺心病患者表达特点及与慢性肺心病心功能和预后相关性报道较为少见。本研究发现慢性肺心病患者血清NT-ProBNP水平升高，其原因可能是因为慢性肺心病患者肺功能降低，肺局部缩血管和扩血管物质比例失调引起肺血管收缩，导致血管阻力增加，最终肺动脉高压，诱导心室合成及分泌NT-proBNP。MURESAN[13]报道显示，NTProBNP 与慢性肺心病患者肺动脉收缩压呈正相关，说明NT-ProBNP 与慢性肺心病患者肺动脉高压严重程度有关。MARTINSSON[14]观察慢性肺心病患者急性加重期患者血清NT-ProBNP 水平高于COPD 稳定期患者，说明NT-ProBNP 与慢性肺心病右心功能也存在一定关系[15-18]。本研究发现NT-ProBNP 与慢性肺心病患者NYHA 分级有关，NYHA 分级越高，患者血清NT-ProBNP 水平越高；NT-ProBNP 水平是慢性肺心病患者死亡的危险因素，因此NT-ProBNP 与慢性肺心病患者预后相关。NT-ProBNP 检测慢性肺心病患者预后的敏感性、特异性71.55%、89.23%，说明NT-ProBNP 可较为准确预测慢性肺心病患者预后，为临床治疗提供一定参考信息。

综上所述，慢性肺心病患者血清HSP27、NTproBNP 水平升高，高水平HSP27、NT-proBNP 预示着患者心功能降低和预后不良风险。