硬膜外分娩镇痛产间发热的危险因素及对宫缩的影响分析*

蒋锦，张进，陆培春，刘琴，张倩，陈廷美，苏兆亮，孙彩霞

（1.江苏大学医学院 麻醉系，江苏 镇江212016；2.江苏大学附属医院 麻醉科，江苏 镇江212002；3.江苏大学附属四院 产科，江苏 镇江212031；4.江苏大学免疫研究所，江苏 镇江212014；5.江苏大学附属人民医院 麻醉科，江苏 镇江212006）

硬膜外镇痛可有效缓解分娩痛[1]，并具有安全性好、操作方便等优点[2]，已在临床上应用多年，并越来越多地被产妇接受[3]。但近年来有研究指出硬膜外镇痛与产间发热具有相关性[4]。产间发热可影响产科医生决策，使阴道试产失败中转剖宫产比例增加[5-7]。其原因除与产妇发热可能导致新生儿一过性或长期并发症有关外[8-10]，是否亦与发热可直接抑制产妇的宫缩有关？目前尚无文献报道。本文回顾性研究了影响产间发热的危险因素，并以此为切入点，进一步分析产间发热对宫缩的影响，以期为安全的硬膜外分娩镇痛提供更多临床资料与理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2018年1月—2018年12月江苏大学附属四院产科行无痛分娩的285例产妇。产妇均为初产、足月单胎、无硬膜外穿刺禁忌、无产前发热及绒毛膜羊膜炎，均在宫口开至2～3 cm 时送入产房。将收集的所有病例按镇痛后产程中是否发热分成发热组157例（体温＞37.5℃）和对照组128例（不发热）。对发热组和对照组的临床资料进行初步分析后再重新合并，按镇痛所使用的局部麻醉药浓度分为低浓度组91例（0.075%罗哌卡因）。其中，低浓度发热组29例，低浓度对照组62例。高浓度组194例（0.150%罗哌卡因）。其中，高浓度发热组128例，高浓度对照组66例。

1.2 镇痛流程

由产科医生确认具有阴道试产条件，麻醉医生排除硬膜外镇痛相关禁忌证。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或委托人签署“分娩镇痛知情同意书”。开放静脉通路后选择L3、4或L2、3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，留置硬膜外导管，经导管注入试验剂量1.0%利多卡因3 ml，观察3～5 min 后连接自控镇痛泵。配方：0.150%罗哌卡因+0.500 μg/ml 舒芬太尼和0.075%罗哌卡因+0.500 μg/ml 舒芬太尼，参数设计：首次剂量10 ml，持续剂量6～10 ml/h，自控剂量5 ml，锁定时间20 min。宫口开全后夹闭镇痛泵。

1.3 观察指标

查阅病历及分娩登记簿，收集产妇基本资料及产程中的相关指标，包括：年龄，孕周，流产次数，体重指数（BMI），是否合并妊娠期高血压和/或糖尿病，是否胎膜早破，是否人工破膜，镇痛前体温，镇痛到胎儿娩出的时间，产程，失血量，产程中缩宫素的用量，宫颈检查次数，产钳使用情况，是否中转剖宫产，局部麻醉药浓度，宫口开2 cm 即镇痛前（T1）、宫口开至4 cm（T2）和宫口开全（T3）时的宫缩情况；根据两组产妇体温单，统计产程中体温情况，产妇进入产房后每隔1 h 监测鼓膜温度1 次，体温＞37.5℃视为产间发热。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；不连续的计数资料，采用非参数检验；影响因素的分析用多因素Logistic 回归分析模型。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发热组和对照组分娩镇痛期间中转剖宫产率及宫缩时间比较

两组中转剖宫产率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），发热组较对照组升高。两组在T1时的宫缩持续和间隔时间无差异（P＞0.05）。两组在T2及T3时的宫缩持续时间和间隔时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），发热组较对照组宫缩持续时间缩短，宫缩间隔时间延长。见表1。

表1 发热组和对照组分娩镇痛期间中转剖宫产及宫缩比较

2.2 发热组与对照组一般情况及产间发热危险因素比较

发热组和对照组产妇年龄、BMI、孕周、流产次数、产前合并症、镇痛前体温、镇痛时间、产程、缩宫素使用量、失血量、宫颈检查次数、使用产钳率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组人工破膜和使用高浓度罗哌卡因的比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05），发热组较对照组升高。见表2。

表2 发热组与对照组一般情况及产间发热危险因素比较

2.3 低浓度组和高浓度组产妇一般情况比较

低浓度组和高浓度组产妇年龄、BMI、孕周、流产次数、镇痛前体温、产前合并症及人工破膜比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 低浓度组和高浓度组产妇一般情况比较

2.4 低浓度组和高浓度组产妇镇痛平面、产间发热及宫缩情况比较

低浓度组和高浓度组产妇给予首次剂量30 min后的镇痛平面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的发热率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），高浓度组高于低浓度组。两组在T1的宫缩情况比较，差异无有统计学意义（P＞0.05）。两组在T2及T3时的宫缩持续时间、间隔时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），高浓度组宫缩持续时间缩短，间隔时间延长。见表4。

表4 低浓度组和高浓度组产妇镇痛平面、产间发热及宫缩情况比较

2.5 相同浓度局部麻醉药硬膜外镇痛组产妇宫缩情况比较

在硬膜外局部麻醉药浓度相同时，发热组和对照组产妇在T2及T3时的宫缩持续时间、间隔时间无差异（P＞0.05）。见表5、6。

表5 高浓度发热组和高浓度对照组产妇宫缩情况比较

2.6 产妇产间发热相关因素分析

以产间发热单因素分析差异有统计学意义的变量[是否人工破膜（是=1，否=0）、局部麻醉药浓度高低（高浓度=1，低浓度=0）]为自变量，产妇是否产间发热为因变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，分娩镇痛使用的高浓局部麻醉药[=0.224（95% CI：0.130，0.384）]是产妇产间发热的危险因素（P＜0.05）。见表7。

表6 低浓度发热组和低浓度对照组产妇宫缩情况比较

表7 产妇镇痛后产间发热的多因素Logistic回归分析参数

3 讨论

虽然硬膜外分娩镇痛在减轻产妇分娩痛[11-12]的同时，为产妇创造良好的分娩条件[13]，但硬膜外分娩镇痛也存在一些并发症[14]，其中硬膜外相关发热是目前备受关注的课题[15-16]。YANCEY 等[17]比较硬膜外分娩镇痛前后分娩期发热比例，在其他所有条件都匹配的情况下，由于硬膜外镇痛的介入使分娩期发热比例从0.6%增至11.0%。研究表明产间发热可增加剖宫产率[5-7]，结果与此相符，同时亦发现，发热组产妇T2及T3时宫缩持续时间明显缩短且宫缩间隔时间延长，那么，发热组产妇高剖宫产率是否与其抑制宫缩相关？

硬膜外分娩镇痛产间发热的机制目前并不明确[18]，为了解产间发热与宫缩之间是否有联系，本研究分析了硬膜外镇痛产妇产间发热的危险因素，结果显示，高浓度局部麻醉药是产间发热的独立危险因素。有学者认为[19]，人工破膜、宫颈检查次数也是产间发热的危险因素，这是由于其研究与回顾病例存在的混杂因素不同，如镇痛方式、维持技术、药物浓度、样本量大小、产科管理和干预方式、参杂因素组间配比不均等导致，且这些研究大多为回顾性的，纳入回归分析的因素不同，因此结果不具有可比性。本研究发现，高浓度组产妇发热率提高的同时，其宫缩表现为持续时间缩短，间隔时间延长；但在相同浓度局部麻醉药下，发热组与对照组比较，其宫缩未见差异，表明宫缩抑制与发热无关，发热和宫缩抑制可能是高浓度局部麻醉药硬膜外镇痛导致的两个并行现象。分娩疼痛主要由宫缩痛及胎儿进入产道压迫盆骶部导致，前者主要由T10～L1脊髓节段灰质侧角细胞发出的交感运动纤维及伴随其中的内脏传入纤维支配，后者则由S2～S4发出的副交感核纤维支配[20]。分娩镇痛时，硬膜外局部麻醉药在阻滞上述痛觉传入纤维时，往往因浓度或剂量原因阻滞了支配子宫收缩的交感运动纤维，导致子宫收缩乏力[21]。此外，分娩镇痛亦会导致一定区域内支配皮肤血管的交感运动纤维阻滞。皮肤血管舒缩张力受去甲肾上腺素能受体缩血管通路和胆碱能受体舒血管通路调节。在体温正常时的非妊娠个体中，皮肤血流仅受去甲肾上腺素能通路的调节，硬膜外麻醉阻断交感缩血管系统兴奋性，使经皮热损失增加，体温降低，即“冷却现象”[22]。然而，在产程中，由于产间发热增加，皮肤血流调节以胆碱能舒血管系统为主。硬膜外镇痛阻滞了交感胆碱能纤维而使血管主动扩张功能受损，热量损失减少，体温升高[23]，该机制能够解释回顾性分析得出的结论。硬膜外局部麻醉药导致交感神经的阻滞程度主要取决于药物的浓度而不是药物的绝对剂量[24-25]，在使用高浓度的罗哌卡因实施分娩镇痛时，随着阻滞平面的升高和程度的加深，支配皮肤血管平滑肌的交感胆碱能纤维不能相应于产妇分娩时产热量增加主动扩张血管，导致散热障碍，从而使产妇的体温逐渐升高。

综上所述，高浓度局部麻醉药是产间发热的独立危险因素，且产间发热对宫缩无抑制作用。行硬膜外分娩镇痛产间发热产妇常伴随着宫缩减弱，其可能是高浓度局部麻醉药硬膜外镇痛导致的两个并行现象，其机制可能与支配子宫和血管平滑肌的交感神经纤维阻滞程度有关。本研究样本量较大，结果具有可信性。但本研究属于单中心的回顾性分析研究，存在一定的不足，后期可通过大样本量、严格计划用药策略，以及采用适当的方法检测交感神经阻滞程度以进一步明确作用机制，为安全实施硬膜外分娩镇痛提供理论数据。