贝伐珠单抗联合顺铂腹腔给药治疗胃癌腹水的效果

汤小龙 陈旭峰 郑 杨 杨胜兰 陈 亮

1.中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院消化内科，江苏无锡 214000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院心血管内科，江苏无锡 214000

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和死亡率均居所有恶性肿瘤的第二位[1]。恶性腹水是晚期胃癌的并发症之一，恶性腹水的出现往往提示肿瘤进展，总体生存时间的缩短，严重影响患者生活质量[2]。胃癌腹水患者已错过最佳手术治疗时机，临床对于该病的治疗多以腹腔化疗如顺铂腹腔给药，对症治疗为主[3]。但恶性腹水发展迅速，常规顺铂腹腔治疗控制率一般，急需寻找更为安全有效的治疗方案。腹水成因复杂，以往的研究认为其发生、发展与血管渗透性增加、淋巴管阻塞有关[4]。贝伐珠单抗是一种单克隆抗体，可抑制血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），被广泛用于治疗各类转移性癌症[5]。鉴于此，本研究对中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院（以下简称“我院”）部分胃癌腹水患者给予贝伐珠单抗联合顺铂腹腔给药治疗，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年6 月至2020 年6 月于我院就诊的胃癌腹水患者102例。纳入标准：①符合《中国常见恶性肿瘤诊断规范》[6]，经病理确诊胃癌，经胸腹部X 线、超声、彩超或CT 可见腹水；②意识清楚，各项生命体征平稳；③患者及其家属知情本研究并签署同意书；④预计生存期≥3 个月；⑤化疗方案耐受。排除标准：①治疗期间更换治疗方案；②合并严重心、肝、肾功能不全；③伴有精神疾病；④合并严重造血系统疾病。根据随机数字法将其分为对照组、研究组，每组各51例。研究组男30例，女21例；年龄41～75岁，平均（55.61±6.83）岁；体重指数（24.32±1.47）kg/m2；病理分型：高分化腺癌7例，中分化腺癌11例，低分化腺癌12例，黏液腺癌12例，印戒细胞癌9例。对照组男32例，女19例；年龄40～74岁，平均（56.92±7.27）岁；体重指数（24.39±1.38）kg/m2；病理分型：高分化腺癌8例，中分化腺癌12例，低分化腺癌10例，黏液腺癌13例，印戒细胞癌8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究获取我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

两组均给予B 超引导下腹腔引流管置入术，连接引流袋将腹水排尽。对照组于第1 天、第4 天给予顺铂（云南植物药业有限公司，生产批号：20160512、20181113，规格：6 ml∶30 mg）40 mg、地塞米松[重庆莱美药业股份有限公司，生产批号：20160427、20181025，规格：1 mg（以地塞米松磷酸钠计）]10 mg、生理盐水250 ml 进行腹腔灌注。

研究组在对照组的基础上，再于第2 天、第5 天给予贝伐珠单抗（齐鲁制药有限公司，生产批号：20160421、20181225，规格：100 mg∶4 ml）3 mg/kg、生理盐水250 ml 腹腔灌注。每次腹腔灌注后嘱患者每15 min 变换体位，使药物充分与腹膜接触，2 周/次。每周复查肝功能、血常规、B 超、肾功能等，详细记录用药后反应。化疗期间常规应用保胃、止吐药物。两组均以21 d 为1 个治疗周期，均治疗2 个周期。治疗过程中不良反应无法耐受者可终止治疗。

1.3 观察指标及检测方法

治疗2 个周期后评价效果。参考世界卫生组织肿瘤疗效评价标准判断，其中腹水完全消失，且持续时间≥4 周为完全缓解（complete response，CR）；腹水消失≥1/2，但未完全消失，且持续时间≥4 周为部分缓解（partial response，PR）；腹水消失＜1/2 为疾病稳定（stable disease，SD）；腹水未得到控制，或症状加重为疾病进展（progressive disease，PD）。客观缓解率=（CR例数+PR例数）/总例数×100%；疾病控制率=（CR例数+PR例数+SD例数）/总例数×100%[7]。

抽取两组治疗前、治疗2 个周期后腹腔液标本5 ml，静置5 min 后，以2000 r/min 离心15 min，冻存于-80℃冰箱。采用酶联免疫吸附试验（试剂盒购自上海桑戈生物科技有限公司）检测两组腹水中糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）125、癌胚抗原（carcinoem bryonic antigen，CEA）、CA199水平。采用提取RNA 和PCR 扩增试剂盒（南京建成生物科技有限公司，生产批号：20170526、20170404、20170218）检测腹水中基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）-2、Gil1、MMP-9的mRNA 含量。采用Trizol 提取细胞总RNA，按照反转录试剂盒说明书进行反转录合成cDNA，随后进行荧光定量PCR 扩增。PCR 条件：95℃下预变性5 min，94℃变性30 s，60℃退火30 s，72℃延伸30 s，进行40 个循环。各基因mRNA 引物序列包括MMP-2正向引物为5’-CAGGAGGAGAAGGC TGTGTT-3’，反向引物 为5’-AGGGTGCTGGCTGAGTAGAT-3’。Gli1：正向引物为5’-CAAGGTGAAGGTCGGAGT-3’，反向引物为5’-GTCCAGGCTGGCATCCGACA-3’。MMP-9：正向引物为5’-AGAACCAATCTCACCGACAGG-3’，反向引物为5’-CGACTCTCCACGCATCTCT-3’。凝胶电泳鉴定PCR 产物，所得结果采用2-ΔΔCt法进行计算。记录两组治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗2 个周期后，研究组的客观缓解率、疾病控制率均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后腹水中肿瘤标志物水平比较

两组治疗前腹水中CEA、CA125、CA199水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组治疗2 个周期后腹水中CEA、CA125、CA199水平均低于治疗前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后腹水中肿瘤标志物水平比较（）

表2 两组治疗前后腹水中肿瘤标志物水平比较（）

注：CA：糖类抗原；CEA：癌胚抗原

2.3 两组治疗前后腹水中MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA表达比较

两组治疗前腹水中MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA表达比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组治疗2 个周期后腹水中MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA 表达均低于治疗前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后腹水中MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA 表达比较（）

表3 两组治疗前后腹水中MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA 表达比较（）

注：MMP：基质金属蛋白酶

2.4 两组不良反应发生情况比较

两组均为完成相关治疗方案，治疗期间，研究组出现4例白细胞减少、5例恶心呕吐、2例神经毒性、5例乏力、3例骨髓抑制，不良反应总发生率为37.25%（19/51）。对照组出现2例白细胞减少、5例恶心呕吐、4例乏力、2例肝功能异常、2例骨髓抑制，不良反应总发生率为29.41%（15/51）。两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.706，P=0.401）。

3 讨论

腹水是恶性肿瘤进展过程中渗出的浆膜腔积液，会导致患者肺不张、通换气功能障碍、回心血量减少，同时还存在并发纵隔偏移的风险，影响患者的正常呼吸及循环功能[8-9]。腹水早期无明显症状，多数患者确诊时已进展为晚期[10]。胃癌腹水的发病机制不明确，以往的研究认为可能机制在于以下几点：胃癌细胞侵犯、转移至腹腔内，导致脉管系统回流受阻；转移至腹腔内的胃癌细胞可分泌某些蛋白因子，此类蛋白因子可促进腹水生成[11]。据相关报道[12]，超过85%的卵巢癌、大约35%的肺癌及25%的胃癌患者中均可能并发腹水。考虑到我国庞大的人口基数及近年来愈发增多的胃癌患病人数，我国胃癌腹水的病例数逐渐增加，但有关该病的治疗效果较差，有必要对此给予更进一步的研究。

腹腔内化疗是胃癌腹水患者的主要治疗方案，其理论基础是腹腔内直接给药，可维持腹腔内和腹膜表面较高的药物浓度，直接接触肿瘤细胞并将其杀灭[13]。顺铂是常用的化疗药物，具有一定的细胞毒性，有较强的广谱抗癌作用，可与DNA 链交叉连接，形成3 种形式的交联，造成DNA 损伤，破坏DNA 复制和转录，发挥良好的抗癌作用[14]。尽管如此，也有研究证实即使进行腹腔灌注，其控制恶性腹水的有效率也不超过50%[15-16]。随着深入研究，学者们发现，VEGF 除了可促进血管生成外，还可通过增加微血管和腹膜渗透性，进而参与胃癌腹水的发病进展[17]。贝伐珠单抗是一种作用于VEGF的人源性单抗隆抗体，现已被批准用于多种晚期实体瘤的治疗，如乳腺癌、结肠癌、胃癌、肾癌等[18]。故本研究尝试采用贝伐珠单抗联合顺铂腹腔给药治疗胃癌腹水。

本研究结果显示，治疗2 个周期后，研究组的客观缓解率、疾病控制率均高于对照组，提示贝伐珠单抗联合顺铂腹腔给药治疗可更好地阻止胃癌腹水疾病进展。贝伐珠单抗可通过阻断VEGF 信号通路抑制肿瘤血管生成，降低血管渗透性，与顺铂腹腔化疗发挥良好的协同作用，共同阻止疾病进展[19]。CEA 是一种糖蛋白，在消化道肿瘤患者血清、尿液、肿瘤细胞中均有分布，且呈现高表达[20-22]。以往不少研究发现在胃癌患者中CEA、CA125、CA199水平呈现异常表达，检测其水平有助于判断治疗效果[23-25]。胃癌细胞腹膜转移有多种基因和相应的生物学活性物质参与[26]，MMP-2 是一种Zn2+依赖的蛋白酶，被激活后的MMP-2可破坏基底膜，致使肿瘤细胞浸润结缔组织基质，侵入淋巴和小血管而发生转移；Gil1 则可通过破坏细胞外基质中的胶原和明胶，同时可以激活并促进新生血管生成，参与肿瘤侵袭转移过程；MMP-9 是一种促进肿瘤浸润、转移的蛋白水解酶，其水平的升高可导致基膜和细胞外基质结构被降解破坏，从而促进肿瘤细胞移动。本研究中研究组腹水中肿瘤标志物水平及MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA 表达均明显降低，这可能与贝伐珠单抗是VEGF的重组人源化单克隆免疫球蛋白G 抗体，可阻止VEGF 与血管内皮表面受体的结合，从而发挥抑制VEGF 通路、抑制肿瘤细胞腹膜种植转移、抑制肿瘤血管新生等的作用有关[27]。同时贝伐珠单抗并未明显增加不良反应总发生率，提示其是一个较为安全可靠的治疗方案，易于患者耐受。

综上所述，贝伐珠单抗联合顺铂腹腔给药治疗胃癌腹水，可有效缓解疾病进展、降低血清肿瘤标志物，效果可靠，可能与腹水中的MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA表达有关。本研究尚属小样本量研究，有关其能否进一步临床推广仍需大样本量研究验证。