序贯宫颈钳夹联合宫腔水囊放置术在经保守治疗无效的边缘性前置胎盘剖宫产产后出血中的应用效果

许艳玲，杨莉，邵娜娜

(1.商水县人民医院 妇产科，河南 周口 466100；2.周口市中心医院 妇产科，河南 周口 466100)

产后出血是边缘性前置胎盘剖宫产患者常见的并发症，是导致产妇死亡的重要因素。临床常用保守止血方法包括给予缩宫素、按摩子宫等，但子宫下段解剖结构特殊，胎盘前置患者胎盘附着于子宫下段，剥离后若收缩力不足会造成剥离面大量出血，且难以控制，保守治疗效果不佳。宫腔水囊填塞是物理压迫止血的常用方法，具有一定效果，同时本研究为节约手术成本，采用无菌手套及导尿管自制宫腔手套水囊，具有一定可行性。宫颈钳夹可刺激子宫持续收缩，与宫腔水囊填塞联合使用可进一步增强止血效果[1]。本研究选取60例经保守治疗无效的边缘性前置胎盘剖宫产产后出血患者，以分析序贯宫颈钳夹联合自制宫腔手套水囊放置的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年7月至2020年12月商水县人民医院收治的60例经保守治疗无效的边缘性前置胎盘剖宫产产后出血患者作为研究对象，根据治疗方案分为两组，各30例。对照组年龄25～36岁，平均(30.53±2.48)岁；孕周37～41周，平均(39.03±0.85)周。观察组年龄24～38岁，平均(30.81±2.62)岁；孕周36～41周，平均(38.92±0.89)周。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：符合《妇产科学》产后出血诊断标准[2]；超声检查结合临床体征确诊为边缘性前置胎盘；经保守治疗无效；单胎分娩；患者或家属签署知情同意书。(2)排除标准：胎位异常；瘢痕子宫；妊娠前合并凝血功能异常；免疫功能障碍；产道裂伤导致的产后出血；合并其他严重内外科合并症。

1.3 手术方法两组均接受按摩子宫、缩宫素等常规措施。(1)观察组接受序贯宫颈钳夹联合宫腔水囊放置术。排空膀胱，下推子宫，采用阴道拉钩协助暴露宫颈，卵圆钳钳夹宫颈前后唇牵拉向对侧，经阴道在贴近宫颈穹窿3、9点方向钳夹宫颈，呈45°钳夹15 min；钳夹过程中制备宫腔手套水囊，钳夹过程中仍见活动性出血则在宫腔预置，将制备好的宫腔手套水囊置入宫腔，注入0.9 g·L-1的氯化钠溶液80 mL，注意预防水囊脱落，继续注入0.9 g·L-1的氯化钠溶液300～450 mL确保水囊充满，丝线结扎预防液体漏出；取卵圆钳再次钳夹宫颈，明确宫颈出血情况，阴道穹窿常规填塞纱布，置导尿管。无菌手套水囊制作流程：选择8号无菌乳胶手套，打结5指，将16号导尿管插入手套，排净空气，丝线扎紧手套口，注入0.9 g·L-1的氯化钠溶液确认是否存在漏水。(2)对照组宫腔手套水囊置入方式与观察组一致，但未进行钳夹处理。术后严密监测血压、心率、体温，观察电解质水平、排尿及阴道出血情况，术后24 h内未见出血则可取出水囊。

1.4 观察指标(1)出血量。比较术后24 h出血量。出血量用容积法和称重法测量。容积法：直接测量出血量。称重法：收集被血浸湿的纱布、棉垫，计算出血前后重量差。出血量(mL)为物品用后重量与物品用前重量之差除以1.05。血液1.05 g的体积约为1 mL。(2)凝血功能。比较两组术前及术后1 d的凝血功能。抽取空腹静脉血3 mL，离心处理，采用全自动血凝分析仪检测活化部分凝血激酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)。(3)血常规相关指标。比较两组术前及术后1 d血常规指标。采集空腹静脉血3 mL，以全自动血液分析仪检测白细胞计数(white blood cell，WBC)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)。(4)术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 止血时间及术后24 h出血量观察组止血时间较对照组短，术后24 h出血量较对照组少(P<0.05)。见表1。

表1 止血时间及术后24 h出血量比较

2.2 凝血功能术后1 d，两组APTT、TT、PT均较术前短(P<0.05)，且观察组APTT、TT、PT较对照组短(P<0.05)。见表2。

表2 手术前后两组凝血功能比较

2.3 血常规相关指标术后1 d，两组WBC水平高于术前，Hb水平均低于术前(P<0.05)，且观察组WBC水平低于对照组，Hb水平高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 手术前后两组血常规相关指标比较

2.4 术后并发症发生情况观察组术后出现1例产褥感染，1例尿潴留；对照组术后出现1例产褥感染，1例尿潴留，1例阴道持续性出血。观察组术后并发症发生率为6.67%(2/30)，低于对照组的10.00%(3/30)，差异无统计学意义(P>0.999)。

3 讨论

边缘性前置胎盘是前置胎盘的常见类型，妊娠晚期或临床分娩时可出现无痛性反复阴道出血，若出血量大，可造成产妇贫血、休克，导致胎儿窘迫、低氧，甚至死亡，是影响产妇妊娠结局的重要因素[2]。同时，选择剖宫产的产妇产后易出现宫缩乏力性产后出血，若未能有效止血，需切除子宫。因此，产妇出现产后出血时应及时进行处理，以改善患者预后。

宫腔水囊填塞是治疗产后出血的有效方案，相关数据显示，宫腔水囊填塞应用于胎盘前置产后出血止血有效率可达90%以上[3]。既往宫腔水囊多选择避孕套制作，但由于材质较软，对胎盘剥离面造成的压力不足，难以快速止血，且填塞宫腔水囊后出血难以引流，易出现宫腔积血，提高术后感染风险。Bakri球囊是治疗产后出血的新型材料，止血效果明显，但其价格较昂贵，成本较高。本研究选择无菌手套及导尿管自制宫腔水囊，操作简单，材料便宜，具有一定临床应用价值，但单纯宫腔水囊填塞止血效果并不理想。

前置胎盘患者分娩后宫颈较宽大，胎盘附着收缩不良，产后出血难以控制，通过钳夹宫颈阴道部压迫缺乏肌肉的宫颈及子宫下段，有助于阻断宫颈阴道血流供应，促使宫体肌肉反射性收缩，关闭胎盘附着部位开放的血管、血窦，从而达到快速控制出血的目的[4-5]。同时，宫颈钳夹后进行宫腔水囊填塞，可为填塞水囊提供充分操作空间，且便于观察出血情况，既能提高止血效果，又能缩短止血时间[6-7]。本研究中观察组术后24 h出血量较对照组少，说明序贯宫颈钳夹联合宫腔水囊放置术在止血效率方面具有一定优势。产后出血发生后，患者血常规指标受到影响，血常规指标可反映血液改善情况，同时可用于判断患者预后。本研究中术后1 d观察组WBC水平低于对照组，Hb水平高于对照组，提示序贯宫颈钳夹联合宫腔水囊放置术感染风险更低，血液补充情况更好。一般而言，产后出血患者止血时间越长则感染风险越大，本研究中两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义，可能与所选病例偏少有关。

凝血功能同样可用于判断患者预后，一般而言，凝血时间越长则凝血功能越差，产后出血风险则越高[8-9]。本研究中术后1 d两组凝血功能均有所改善，是由于宫颈钳夹、宫腔水囊置入可减少产后出血，促进凝血功能改善；而观察组凝血功能改善更加明显，则是由于宫颈钳夹可进一步压迫子宫动静脉，刺激宫旁神经，促使肌肉收缩，进一步提高止血效果。另外需注意，长时间宫颈钳夹可能造成输尿管损伤、组织坏死，应用时应注意钳夹时间。

综上，序贯宫颈钳夹联合宫腔水囊放置术应用于经保守治疗无效的边缘性前置胎盘剖宫产产后出血患者，可减少产后出血量，促使凝血功能恢复，改善预后，安全性高。