中医辨证施护对重型颅脑损伤恢复期患者应用效果的研究

2021-09-25陶雪斌叶和妹黄宗轩苏金玲刘莹莹陆晓姿

中医药临床杂志 2021年8期

陶雪斌，叶和妹，黄宗轩，苏金玲，刘莹莹，陆晓姿

广西医科大学第一附属医院 530021

重型颅脑损伤指的是在外力直接或间接作用下，导致颅脑内、外部组织结构均遭受严重损伤的一类外伤性疾患，在中医学上归属于损伤内证中损伤昏厥的范畴。因中枢神经系统受到损害，属于严重的神经损害疾患，其致残率和死亡率较高[1-2]。有研究表明，重型颅脑损伤并发症严重而众多，常见并发褥疮、呼吸系统或泌尿系系统炎症、消化系统溃疡性疾病、精神状态抑郁或亢奋、癫痫类疾患等，这与重型颅脑损伤的高致残率和死亡率不无关系[3-6]。近年来，有学者提出使用生长激素治疗重型颅脑损伤恢复期患者，获得了较好的治愈效果，但激素类药物作用迅速，消退迅速，尚无作用长效、副作用小、价格亲民等的优点。由此，我院中医科对此提出了中医辨证施护治疗重型颅脑损伤恢复期患者，中医辨证施护充分利用中医药传统医学的优势和特色，充分发挥持续作用、无严重不良反应、有效提高治愈率、改善预后，并可降低致残率和致死率等优点。2017年1月—2018年5月，我们对广西医科大学第一附属医院中医科的60例重型颅脑损伤的住院患者，根据患者具体情况从饮食调理、情志调节、起居调整等方面进行中医辨证施护治疗，收到良好效果。现将研究的具体内容阐述如下。

对象与方法

1 研究对象

选择2017年1月—2018年5月期间在我院中医科住院的重型颅脑损伤患者60例。纳入标准：①符合 WHO 规定的重型颅脑损伤诊断标准[7]：伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；有明显神经系统阳性体征；体温、脉搏、呼吸、血压有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿[7]]；②GCS评分3～8分；[8]③年龄在18～65岁；④发病2周～6个月内；⑤家属同意配合治疗并签署知情同意书。排除标准：①合并有严重心、肺、肝、肾疾病者；②合并胸、腹部脏器损伤者；③具有精神障碍的患者；④已知存在两种及以上药物过敏的患者；⑤正在参与其他临床试验的患者。

所有纳入的临床病例均符合纳入标准，共60例，其中男性患者49例，女性11例，年龄18～65岁，平均39.8岁，其中18～40岁52例，41～65岁8例。因车祸致伤39例，因坠落致伤14例，因打击致伤7例。

按照随机原则将60例病例进行分配，试验组30例，对照组30例。年龄上，试验组男性患者24例，女性6例，对照组男性25例，女性5例。病因上，试验组因车祸致伤者20例，因坠落致伤者6例，因打击致伤者4例，对照组因车祸致伤者19例，因坠落致伤者8例，因打击致伤者3例。年龄上，试验组18～40岁28例，41～65岁2例，对照组18～40岁24例，41～65岁6例。格拉斯评分上，治疗组平均评分为5.50±0.51，对照组为5.47±0.51。中医辨证分型上，治疗组气虚血瘀者有8例，痰瘀交阻者有15例，肝肾亏虚者有7例，对照组气虚血瘀者有10例，痰瘀交阻者有14例，肝肾亏虚者有6例。患者同一时间段住院，不同医生管理，观察组和对照组不同住一房间；经统计学软件分析，两组患者的性别、病因、年龄、格拉斯评分（GCS）和中医辨证分型等的对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有均衡性、可比性。

2 干预措施

中医对于重型颅脑损伤患者的分型具体为气虚血瘀、痰瘀交阻、肝肾亏虚三型，诊断由两名中医师共同完成，当此二人出现分歧时，则由第三人裁定。具体诊断标准如下。

气虚血瘀：伤后持续昏迷，或神志转清后感乏力、疲惫、眩晕，半身不遂，伴口角歪斜，言语障碍，或有躯体感觉障碍，舌淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩。

痰瘀交阻：伤后精神状态异常。表现为注意力不集中，或手舞足蹈，哭笑无常；或神志清醒，但感疲惫、头晕头痛，伴头部及四肢困重，胸脘部闷胀不适、胃口不佳，口舌歪斜，舌头短胖，语言蹇涩，口角流涎，伴躯体感觉减退、关节僵硬，更甚者可导致盲、哑、聋、癫痫等不良情况发生，舌黯，舌苔厚，白腻或黄腻，脉弦涩或弦滑。

肝肾亏虚型：伤后持续昏迷，或神志转清后易疲劳，耳鸣目眩，视物不清，记忆力下降，睡眠障碍，语音低微，或语言蹇涩、智力下降，或肢体无力，或肢体痉挛，或癫痫，舌红少苔，脉细弦。CT示脑软化灶或脑萎缩。

2.1 对照组采用我科颅脑损伤治疗方案治疗及常规护理。

2.1.1 促醒、神经细胞保护剂的应用神识昏蒙仍可予醒脑静注射液治疗，可酌情选用如胞磷胆碱钠、神经节苷脂，脑蛋白水解物、乙酰谷酰氨等神经细胞保护剂。

2.1.2 辨证论治

2.1.2 .1 气虚血瘀方药：脑伤Ⅲ号加减。黄芪、川芎、丹参、当归、天麻、地龙、赤芍等，煎服法：日一剂，水煎服至150mL，早晚分服。④药物加减变化：气虚程度重可加党参、白术、黄精；瘀血甚加全蝎、蜈蚣[8]。

2.1.2 .2 痰瘀交阻方药：脑伤Ⅳ号加减。郁金、僵蚕、石菖蒲、红花、丹参、青礞石、田七、胆南星等，煎服法：日一剂，水煎服至150mL，早晚分服。④加减：面瘫合牵正散化裁；失语合解语丹加减；脑积液合五苓散化裁；颅内积气合用理气之品[9]。

2.1.2 .3 肝肾亏虚型方药：脑伤Ⅴ号加减。黄芪、枸杞子、熟地、山萸肉、益智仁、菟丝子、黄精等，煎服法：日一剂，水煎服至150mL，早晚分服。④加减：阴虚甚加枸杞子、五味子、龟板等；阳亢者加勾藤、珍珠母、石决明等；筋骨萎软不用加杜仲、牛膝、续断[10]。

2.1.3 针灸治疗循经取穴，疏通经气为主。①体针：1）选穴：肩髃、曲池、足三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、解溪、绝骨，均双侧取穴。2）操作：使用华佗牌0.30*45mm毫针直刺肩髃、曲池、足三里、阳陵泉、绝骨1.0～1.2寸，直刺外关、合谷、解溪0.8-1.0寸，使用华佗牌0.30*75mm毫针直刺环跳穴。②头针：1）选穴：躯体运动障碍取病灶对侧运动区；肢体麻木加病灶对侧感觉区；运动性失语、命名性失语、感觉性失语分别配合病灶对侧语言一区、语言二区、语言三区。2）操作：使用华佗牌0.30×25mm毫针平刺对应穴位，进针深度为0.4～0.8寸。日1次，21d为1个疗程。

2.1.4 护理措施实施我科的常规护理：

2.1.4 .1 卧床休息意识障碍者取侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，颅内压增高者取头高脚低位。

2.1.4 .2 病情观察 ①保持气道通畅，及时清除呼吸道分泌物。②密切关注并记录患者意识、瞳孔直径和生命体征。③注意有无高热、抽搐、呕吐、出血、肢体活动障碍等。四肢厥冷者，注意保暖。高热病人降温时应密切观察病人的出汗、体温、血压及全身状态。④应用脱水剂时，注意血压、尿量及水电解质的平衡。⑤做好记录。

2.1.4 .3 预防并发症 ①定时翻身拍背，预防吸入性、坠积性肺炎。②生理盐水漱口、抹身，预防口腔感染、压疮、泌尿系感染等并发症。③以肢体的正常活动位置予以摆放，必要时予矫形器。

2.1.4 .4 预防意外 ①烦躁不安者适当约束，加床栏，防止坠床。②抽搐者预防舌咬伤。

2.2 试验组采用我科颅脑损伤治疗方案治疗及中医辨证施护：

2.2.1 颅脑损伤治疗方案治疗同对照组。

2.2.2 护理措施实施我科的辨证施护方案：

2.2.2 .1 气虚血瘀型 ①饮食调护：选择益气、健脾的食物，如山药苡仁粥、莲子白果粥、五指毛桃汤等，少食肥甘滋腻、忌辛辣刺激之食品。益气活血化淤之汤药温服可助入络，更有效发挥其通络之药力。②情志调护：对神志清醒的患者适当予言语安慰，使患者疏解情志之郁，以期气血、经脉运行流利、顺畅；疏导患者情绪，避免一切精神因素上的不良刺激。

2.2.2 .2 痰瘀交阻型 ①饮食调护：清淡饮食，少食多餐，选择容易消化的食物，如竹沥与小米相配熬粥。为避免助湿生痰，应忌鱼腥、荤菜及肉食油腻之物。胖大海、罗汉果泡水服用具有清肺化痰止咳作用。②情志调护：对神志清醒的患者适当予言语安慰，使患者疏解情志之郁，以期气血、经脉运行流利、顺畅；疏导患者情绪，避免一切精神因素上的不良刺激。亦可采用舒缓或轻快的音乐进行情志调护治疗：易怒的患者可用安神方或制怒方，此二方不论是从节奏、旋律、亦或是曲调上，都是属于悠然和缓、柔和清幽的，其功效是宁心安神、平复情绪，如《梅花三弄》、《病中吟》、《汉宫秋月》等；抑郁、低落的患者可选用开郁方，此方的节奏、旋律、曲调均与前者有所不同，属于明朗轻快、欢畅优美的乐曲，其功效为宽胸理气、疏肝解郁。如《流失》、《阳关三叠》、《百鸟朝凤》等，患者家属自行下载音乐，每天播放3次，每次30min。

2.2.2 .3 肝肾亏虚型 ①食物调护：选择补益肝肾的汤汁菜蔬，如甲鱼汤、木耳等，早晚各服用1次。服用人参具有补气安神益智的功用。②情志调护：意识逐渐恢复、记忆注意仍受损，选择中医音乐疗法养心益智方，宫调式乐曲风格悠扬沉静、清澈馨香，如《茉莉花》；微调式乐曲如《流水》，其曲优美、轻快，带有明朗、欢乐的感情色彩。患者家属自行下载音乐，每天播放3次，每次30min。

两组组的干预时间均为21d，整个干预期间患者都在医院，每天干预且由经过培训的执业护士进行。责任组长每天进行督察，患者饮食由患者家属按要求提供。

3 观察指标

3.1 GCS评分计算患者治疗前后的GCS评分。GCS评分从睁眼反应、肢体运动和语言反应三个方面体现患者的昏迷程度。分值为3-15分，8分以下视为昏迷，分数越低昏迷程度越严重。

3.2 苏醒率治疗结束后，以GCS达到10及以上为苏醒，计算两组苏醒率。

3.3 脑灌注指标

在治疗前后分别对每个患者进行CT全脑灌注成像检测，记录每位患者的脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、对比剂平均通过时间（mean transit time，MTT）及对比剂峰值时间（time to peak，TTP）的水平。

4 统计方式

计量资料统计结果均以均值±标准差（Mean±SD）的方式表示，统计学分析以SPSS 26.0 软件进行，如果计量资料满足了正态分布的标准，组内治疗前后的对比可以采用配对样本t 检验，采用成对样本t检验进行组间的对照；如果计量资料不满足正态分布的标准，用多样本的非参数检验进行组间比较。等级资料采用秩和检验。以P＜0.05作为差异具有统计学意义的标准。

结果

1 治疗前后GCS评分差值比较。

同组治疗前后对比，差异存在显著性统计学意义（P＜0.01）；两组治疗后GCS评分对比，差异有统计学意义（P＜0.05），提示两组均有一定的治疗效果，但实验组治疗效果优于对照组。见表1。

表1 治疗前后GCS评分差值比较

2 苏醒率

经过治疗后，试验组的苏醒率为93.3%，对照组的苏醒率为43.3%，试验组明显高于对照组，结果具有统计学意义。

表2 两组苏醒率

3 脑灌注指标

结果如表3所示，治疗前两组CBF接近，差异不具有统计学意义（t=0.529，P=0.601），治疗后两组较治疗前均上升，全部具有统计学意义（P＜0.05），试验组治疗后明显高于对照组，结果具有统计学意义（t=5.699，P=0.000）；治疗前两组CBV接近，差异不具有统计学意义（t=0.430，P=0.670），治疗后两组较治疗前均上升，全部具有统计学意义（P＜0.05），试验组治疗后明显高于对照组，结果具有统计学意义（t=6.128，P=0.000）；治疗前两组MTT接近，差异不具有统计学意义（t=0.251，P=0.803），治疗后两组较治疗前均下降，全部具有统计学意义（P＜0.05），试验组治疗后明显低对照组，结果具有统计学意义（t=6.555，P=0.000）；治疗前两组TTP接近，差异不具有统计学意义（t=0.593，P=0.558），治疗后两组较治疗前均下降，全部具有统计学意义（P＜0.05），试验组治疗后明显低于对照组，结果具有统计学意义（t=2.481，P=0.019）。

表3 治疗前后脑灌注指标

讨论

重型颅脑损伤指的是在外力直接或间接作用下，导致颅脑内、外部组织结构均遭受严重损伤的一类外伤性疾患[11]。动物的觉醒功能依靠脑干网状上行激活系统维持，当颅脑受损伤时，该系统的调节作用即“失灵”，故陷入昏迷或持续性植物状态。目前主要应用于促醒领域的药物主要有儿茶酚胺激动剂、阿片受体拮抗剂、改善脑循环的药物，以及高压氧治疗、开颅手术治疗等方法。研究表明，针刺可改善脑血流，改善神经功能，抑制脑脊液中β-内啡肽（Betaendorphin，β-EP）的释放，促进大脑觉醒[26]。

该病在中医学上归属于损伤内证中损伤昏厥的范畴。其病机主要是外伤所致的瘀血阻滞头部经络，不荣则髓海精气精血受损，气血运行不畅，久则痰瘀交阻[12-13]。辨证施护是基于整体观，利用中医四诊辨证论治，不仅全方位收集患者的疾病进展资料，还要对这些资料进行整体的综合分析，将疾病从源头开始理清，辨清疾病的病因、性质、证候类型，从而根据患者的不同证型，将护理计划与措施充分个体化。杨建业[14]等人研究在常规治疗中运用中医辨证施护，改善了该病患者的日常生活能力评分。文明[15]等人研究表明，消瘀健脾化痰在辨证施护中可发挥重要的改善效果，可有效改善重型颅脑损伤患者的预后情况，且副作用较少，并无严重不良反应的发生。刘朝阳[16]等人认为，女性重型颅脑损伤恢复期以肝气郁结、血瘀气滞证为主要证型，中医辨证治疗更应注重疏解肝气，行气活血祛瘀得施护疗法，这种治疗方法可有效缓解患者头晕头痛、语言蹇涩、口歪眼斜、躯体感觉异常等症状，对其生活质量状况有长期的改善后果。目前对于重型颅脑损伤恢复期的护理，中医辨证施护已成为众多中医院的首选的治疗方式之一，这不仅仅与中医药传统疗法的疗效显著、副作用少、无明显严重不良事件、可改善长期生活质量、提高患者的自信心、减轻患者的家庭经济和精神负担[17-23]。

重型颅脑损伤恢复期患者有着不同的证型，护理工作根据患者具体情况进行有针对性的护理，从饮食调理、情志调节、起居调整等方面，从而更有效的促进患者意识状态、言语、运动的恢复[24]。对于气虚血瘀型的患者，辨证施护时应以补气通络化瘀为基本原则，选择相关的药食进行饮食调护，并针对其情志适当以安抚、安慰，以使气血调和，脉络通畅。对于痰瘀交阻的患者，辨证施护时以活血祛瘀，化痰通络为基本原则，既在饮食上避免生痰之品，在情志上也应运用言语、音乐等疗法开郁化痰。对于肝肾亏虚的患者，辨证施护时应以补益肝肾为基本原则，多进食补，同时调畅情志，以输入益心养心的旋律为主。

患者病程较长并伴有并发症，应耐心疏导患者，使之意识到疾病康复不能一步登天，需要耐心和恒心，循序渐进，不急不躁。肢体功能锻炼应注意劳逸适度，采用“以情胜情”法，增强患者及家属的自信心，建立良好的条件反射，以促进患者神情共复[25]。