分段切断内括约肌加纵切横缝术治疗环状混合痔的临床疗效评价及术后肛门功能影响观察*

唐菊，康进，赵希忠，李薇，杜勇军，杨军义，赵强，郝亮亮，何涛宏，周策，唐太春，陈敏，毛红

1 成都中医药大学附属医院 四川成都 610075

2 四川省第二中医医院 四川成都 610041

痔是临床上常见的一种肛肠疾病。在对我国31个省区、自治区中的18岁（含）以上的城镇社区、农村居民研究发现肛肠疾病患病率高达50.1%，且其中90.08%患者有痔疮症状[1]。环状混合痔是指绕肛门直肠一周的混合痔，是痔发展的严重阶段，往往保守治疗不理想，需行手术治疗[2]。如何解决在手术中切除多余的病变组织保持肛门的美观性和术后肛门功能的完整性，是肛肠科医生面对的一项难题。本研究采用分段切断内括约肌加纵切横缝术治疗环状混合痔，临床疗效满意，报告如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 参照《中华人民共和国中医药行业标准》的环状混合痔诊断标准[3]：肛缘静脉丛曲张且结缔组织增生与之对应位内痔脱出于肛外，形成占据肛周2/3以上的环状肿块，大部分表面充血糜烂，静脉屈曲而伴发血栓，指诊压痛，有硬结。

1.2 纳入标椎 符合环状混合痔的诊断标椎；年龄符合18～70岁，并均签署知情同意书。排除标椎：合并肛周脓肿、肛瘘等肛周感染性疾病；合并有严重心血管、脑、肝、肾、血液系统等原发性疾病及恶性肿瘤、精神病患者。

2 一般资料

选择2015年3月-2019年11月在四川省第二中医医院、成都中医药大学附属医院就诊确定为环状混合痔的140例患者。采用随机分组方法将患者分为治疗组（分段切断内括约肌联合纵切横缝术）和对照组（外剥内扎术组），每组各70例。其中治疗组男37例，女33例；对照组男38例，女32例；2组患者基线资料相似（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较（±s）

表1 2组一般资料比较（±s）

组别 年龄 病程/年 肛管静息压/Kpa 肛管最大收缩压/Kpa 肛管功能长度/mm治疗组 47.83±19.19 7.90±4.53 14.04±3.48 26.12±4.77 40.21±2.084对照组 46.26±18.16 8.13±4.21 13.43±3.75 25.213±4.275 39.94±1.703 P 0.287 0.758 0.317 0.249 0.399

3 治疗方法

3.1 治疗组 采取分段切断内括约肌加纵切横缝术术式。

具体步骤：麻醉满意后，取截石位，术区常规消毒铺巾，消毒肛管直肠下端。沿肛门后正中侧从齿线至肛缘做一纵行切口，切断部分内括约肌，使肛管松弛可容纳四指。修剪切口使对合良好，游离切口下端的皮肤，用4号线全层缝合，最后使纵行切口变成横行横线。钳夹外痔顶端，从肛缘向齿线作一“V”形切口或线形切口，切除外痔及剥离皮下静脉曲张至齿线下0.5cm，中弯钳钳夹游离外痔及对应位内痔基底部，于钳下作“8”字缝合，双重结扎。同法处理其他部分痔核。检查肛内可容纳两指，切口周围可予长效止痛液皮下注射封闭止痛。检查无活动性出血，术毕肛门置紫草油纱布，塔纱压迫，宽胶布固定。

3.2 对照组 采取外剥内扎术术式。

具体步骤：麻醉、体位、消毒同试验组，从外痔外缘向肛管内一“V”形切口或线形切口，切除多余赘皮、皮下组织及剥离皮下静脉丛至齿线下0.5cm处，钳夹已剥离外痔及相对应位内痔基底部，于钳下作“8”字贯穿缝合，双重结扎。同法处理其他部分痔核。检查肛内可顺利容纳两指。其余方法同试验组。2组患者术后均予流质饮食，控制大便2天，予抗感染、止血、补液等对症治疗，便后予苦参汤局部坐浴熏洗。

4 观察指标

①排便顺畅程度：视觉模拟评分法 （VAS）：活动标尺上有一条10cm的横线，一端为0，表示排便顺畅，另一端为10，表示自觉大便已到肛门但无法排出。让患者根据自身排便顺畅程度在标尺上标识，记录相对应的数值。②肛门直肠压力测定：主要检测的指标包括肛管静息压、肛管最大收缩压和肛管功能长度。

5 疗效评价标椎

参照中医肛肠病诊断疗效标准[3]中痔病的疗效评定。治愈：症状消失，痔消失。好转：症状改善，痔缩小；未愈：症状、体征均无变化。

6 统计学方法

采用SPSS 24.0软件对所有数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用百分率表示；对符合正态分布、方差齐的计量资料进行采用独立样本t检验，不符合者采用非参数检验；非正态分布采用秩和检验。计数资料予四格表行卡方（χ2）检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 2组患者术后排便顺畅度比较

治疗组术后大便顺畅程度评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者术后大便顺畅程度比较（±s）

表2 2组患者术后大便顺畅程度比较（±s）

分组 例数 VAS评分7d 1个月 3个月治疗组 70 4.99±1.77 2.70±1.12 1.56±1.09对照组 70 5.67±2.09 3.20±1.44 2.21±1.28 t/Z -2.093 -2.292 -3.27 P 0.038 0.023 0.001

2 2组患者肛门直肠压力测定指标比较

2组术后3个月在肛管最大收缩压、肛管功能长度上差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组术后3个月肛管静息压低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组术后 3 个月直肠肛门压力测定结果比较（±s）

表3 2组术后 3 个月直肠肛门压力测定结果比较（±s）

分组 例数 直肠肛门压力测定项目肛管静息压肛管最大收缩压肛管功能长度治疗组 70 10.53±1.70 25.61±4.78 39.61±2.06对照组 70 12.06±2.11 25.27±4.41 40.10±1.70 t/Z -4.726 0.441 -1.52 P 0.00 0.66 0.131

3 2组患者治愈率比较

治疗组治愈率为95.7%，对照组治愈率为88.6%，2组病例均达到治愈效果，见表4。

表4 2组患者治愈率比较

4 2组患者复发率比较

随访3个月，2组患者均无复发。

讨 论

环状混合痔临床上常表现为环状脱垂、肛门局部湿痒及反复出血，其主要的病理改变为局部循环障碍，局部组织纤维化，齿状线消失，肛门及肛门垫下移，从而导致肛管失去了正常的解剖位置及生理功 能[4-5]。环状混合痔的病理解剖改变具有不可逆性[6]，非手术治疗已不能减轻其症状，故多采用手术治疗。目前，环状混合痔的手术方式较多，主要包括痔环形切除术、痔上黏膜环切术（PPH）、选择性痔上黏膜环切吻合术（TST）、外剥内扎术（Milligan-Morgan）及其改良术式等[6]。痔环形切除术虽彻底清除了痔组织，但由于切除了齿线附近大面积的黏膜及皮肤，导致术后易发生肛门狭窄、肛门失禁、粘膜外翻等并发症，严重影响患者生活，故此术式已不再使用[7]。PPH、TST采用微创术式治疗环状混合痔疗效确切，但一般需要联合术式对外痔进行切除或剥离，费用高，且可能出现吻合器感染、狭窄等并发症。外剥内扎术是临床广泛应用的经典术式，但也存在明显的缺点[8]：痔核结扎过多未留正常黏膜桥而导致直肠瘢痕性狭窄，破坏过多的齿线组织引起肛门感觉异常；痔核太大造成后期坏死不彻底脱落发生大出血；不能充分清除痔组织而导致术后循环障碍水肿脱出；且还具有疼痛、便秘等问题[9]。

肛门内括约肌是直肠环肌在直肠下端增厚肥大所形成，包绕上2/3的肛管，属于平滑肌，正常情况下呈持续性痉挛收缩状态，维持一定的肛管静息压力。环状混合痔手术操作困难，常为多切口[10]，手术中肛门括约肌不能很好的避免刺激，持续性的刺激导致括约肌过度性痉挛，导致疼痛和排便困难。括约肌持续痉挛，肛管压力不断增高，静脉及淋巴循环受阻，局部缺血则加重疼痛，血管通透性增高则引起肛门水肿[11]，故术后多有肛缘水肿、排便困难、疼痛剧烈等症状。本研究采取分段切断内括约肌加纵切横缝术治疗环状混合痔，“分段”为多切口、多点位处理痔组织，既较为彻底的切除痔组织及剥除皮下静脉曲张，又保留了足够的皮桥，防止术后肛管狭窄；纵切横缝术是于肛管后正中侧做一从齿线至肛缘的纵行切口，切断部分括约肌，适当松解肛门，缓解括约肌痉挛，降低肛管静息压，使局部静脉和淋巴循环恢复正常，降低了术后肛缘水肿和疼痛程度；再上下缝合使纵行切口变成横行缝线，扩大肛管口径，减少了术后排便困难的发生[13-14]。

肛门直肠测压是临床常用的肛直肠生理监测方法，能客观评估环状混合痔术前术后的肛门功能[15]。肛门功能主要依靠括约肌维持，括约肌压力升高是便秘的表现，括约肌松弛则与大便失禁有关[16]。我们通过对比术前术后肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管功能长度3个指标，发现分段切断内括约肌加纵切横缝术能降低肛管静息压，但肛管最大收缩压和肛管功能长度不降低，表明该术式很好的保护了肛门括约肌，不影响患者的肛门功能。

综上述所，分段切断内括约肌加纵切横缝术治疗环状混合痔临床疗效好，并且保护了肛门功能，有效的预防术后排便困难，值得临床推广。