颈动脉校正血流时间在ICU重症患者血容量评估价值分析*

陈势, 杨坤, 陶真, 林忠宇

温州市中西医结合医院重症医学科(浙江温州 325000)

重症患者血流量判断临床参考价值较大，准确评估血容量能为临床治疗带来指导意见，快速又足量的液体输入至关重要，特别是感染性休克等患者对液体的复苏标准较高，早期干预能降低死亡率和多器官功能障碍的发生率[1-2]。液体容量负荷过重会带来肺水肿等并发症，故限制液体入量较为重要，进而要求准确评估患者血容量。以往临床上医生往往根据患者的血氨基末端脑钠肽前体、各项生命体征等指标来判断患者血容量，但相关研究指出此法准确性较低，且具有客观依赖性[3-4]。目前临床上常用血容量评估指标有下腔静脉塌陷指数、中心静脉压、全心舒张末期容积指数等，中心静脉压因腹腔压力、机械通气等因素导致其准确性也受到了质疑；全心舒张末期容积指数因其依靠的监护仪价格昂贵，患者无法快速进行评估而错过治疗时机；下腔静脉塌陷指数不能准确反映使用呼吸机的患者血容量，且对特殊情况如肥胖等患者不易取得图像。近年来，有学者提出颈动脉校正血流时间(FTc)可反映血容量以来，颈动脉FTc因其操作简便、无创并且无客观依赖性等优点受到了国内外学者的关注[5-7]。但因目前的国内外文献对颈动脉FTc的研究对象大多为献血者、血液透析者等病情不复杂的患者，对重症患者的研究较少。本研究认真筛选研究对象，重点分析颈动脉FTc在ICU重症患者血容量评估中的价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年1月至2018年12月期间本院收治ICU的76例有效血容量不足患者作为观察组，男36例，平均年龄(59.73±12.41)岁；女40例，平均年龄(58.66±11.36)岁。选取同期在本院健康体检的健康者76例为对照组，男52例，平均年龄(48.41±9.37)岁；女24例，平均年龄(41.18±8.75)岁，观察组基础疾病情况见表1，不同性别及年龄段FTc范围见表2。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 观察组患者基础疾病情况

表2 患者不同性别及年龄段FTc范围

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)存在血容量不足的患者；(2)患者家属知情并签署同意书；(3)临床资料完整者。排除标准：(1)动脉瘤患者；(2)严重心律失常患者；(3)动脉夹层患者；(4)孕妇；(5)合并其他并发症者。

1.3 仪器与研究方法 使用意大利百胜集团生产的MYLABClassC便携式彩色超声多普勒诊断仪，获取颈动脉图像。使患者平卧，水平纵切颈总动脉甲状软骨下缘，获取右侧颈动脉长轴断面，在断面的彩色多普勒图像上获取颈动脉血流频谱，对右侧颈静脉置管患者，获取左侧颈总动脉频谱。记录患者就诊后的失水量，难以进食患者每天补充生理盐水500 mL，10%氯化钾30 mL，补充体液常用0.9%氯化钠注射液、血制品、聚明胶肽等，补充热量常用100 g/L葡萄糖注射液，酸中毒常用5%碳酸氢钠或者11.2%乳酸钠等，补液时先用晶体液扩容，然后使用胶体液，先快后慢，滴速60滴/min，注意肾、脑、心功能异常患者补液速度慢，休克患者要快，甘露醇脱水时要快。记录24 h的液体出入量，分析观察组患者在补液前后的平均动脉压、心率、阻力指数、校正血流时间、血氨基末端脑钠肽前体的平均值；分析对照组的平均动脉压、心率、阻力指数、校正血流时间；比较观察组患者与对照组患者差异。

2 结果

2.1 两组平均动脉压、心率、阻力指数等比较 观察组补液前后平均动脉压、心率均高于对照组，补液后观察组平均动脉压、心率均低于补液前，但是高于对照组，观察组患者补液前FTc低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 平均动脉压、心率、阻力指数等指标对比

2.2 正态性检验及FTc与平均动脉压、心率、阻力指数等的相关性 分析显示，FTc与平均动脉压、心率无明显相关性(P>0.05)，与性别、年龄相关(P<0.05)，FTc和RI呈负相关，见表4。

表4 FTc和平均动脉压、心率、阻力指数等相关性

2.3 △FTc与△入量的相关性和回归方程 △FTc与△入量呈正相关(r=0.44,P=0.01)，回归方程为△FTc=3.75×10-4×△入量+0.189，见表5。

表5 △FTc回归方程相关系数

3 讨论

ICU患者如出现重度低血容量，可导致严重低血压，但对血容量的整体变化表现较轻微，即临床常规检测不敏感。依据常规血流动力学指标对输液疗法可能存在结果干预，同时危重病患者血容量处理不善，导致重要脏器供氧不足，造成较多并发症。对重症患者血流动力学的判断，其临床治疗的意义十分重要，而急性患者血流量减少而引发的休克是医院急诊室最常见的情形，因患者的起病急而检测方法有限，导致临床医生在诊疗过程中存在困难。相关研究表示休克患者又常因有效循环血容量减少或组织缺氧等原因引发死亡[8]，所以早期诊断和评估患者的血容量状态及容量反应是治疗的基础。在急重症患者的治疗中，评估其血容量状态是十分重要的。全心舒张末期容积指数虽然能够准确评估血容量，但其费用昂贵、有创，在临床上的推广受到限制[9]。既往研究中得出中心静脉压因受到的胸腔压力、体位等因素的影响，其评估血容量的准确性也有待考究[10]。下腔静脉直径及其塌陷指数也能评估血容量，但对使用呼吸机的患者的评估准确性也存在争议[11]。有学者提出通过超声测量颈动脉FTc评估重症患者容量状态是一种可行性高并无创的方法，该方法是通过颈动脉多普勒血流频谱追踪获取颈动脉血流时间[12]。并有国外学者认为主动脉FTc与外周血管阻力呈负相关[13]，认为FTc减小可能是由于血容量血容量的减少。本研究结果显示，观察组患者在补液前颈动脉FTc与颈动脉RI呈负相关，这证明颈动脉FTc随血管阻力增大而减小故对使用血管加压素的患者不一定适用。

主动脉FTc与外周血管阻力呈负相关，在临床诊疗中数值减小可能是因为血容量的减少，同时也可能是血管收缩导致。本研究发现观察组患者补液前颈动脉FTc与对照组颈动脉FTc差异有统计学意义，观察组补液前后平均动脉压、心率均高于对照组，补液后观察组平均动脉压、心率均低于补液前，但是高于对照组，差异有统计学意义，说明颈动脉FTc能敏感反映血容量状态。并且△FTc与△入量呈正相关，说明颈动脉FTc的变化能反映血容量的变化，这可能是与患者自身情况相关，如：补液后仍处于血容量不足状态；且颈动脉FTc对心功能不好的患者不一定适用；同时纳入本研究的患者病情复杂也可能导致前后差异无统计学意义。既往研究表明左室收缩射血时间与心率相关，这表明颈动脉FTc在透析患者、急性血容量人群中随血容量的变化而改变[14]，监测长期禁食脱水患者血流动力学变患者行液体治疗有临床意义。

综上所述，血容量不足患者补液前的颈动脉FTc比体检健康者减小，并且△FTc和△入量呈正相关，证明颈动脉FTc能够评估重症患者血容量状态，后期需进一步研究。但对心功能异常或病情较为复杂的研究对象效果尚不明确，后期可针对单一病种以及心功能正常的患者进行研究。