奥布卡因凝胶吞服在经硬性食管镜食管异物取出术中的应用

吴豪, 余挺, 李麟, 程鹏飞, 谈世刚

中国人民解放军中部战区总医院麻醉科(湖北武汉 430000)

食管异物是临床上常见的急症，发病人群从幼儿到中老年人，年龄跨度较大，病情复杂多样[1-2]，全麻下经硬性食管镜食管异物取出术作为一种最重要的治疗手段，其特点是效果确切、安全性高，手术时间较短，一般为十几分钟到数小时，但是手术操作硬性食管镜时刺激较大，易引起血流动力学剧烈波动、应激反应较大，食管镜对食管入口的刺激易引发窦性心动过缓，还会对咽喉以及食管黏膜造成损伤，加重术后炎症反应，最终影响患者恢复质量[3]。目前如何预防和减轻硬性食管镜对咽喉以及食管黏膜刺激，采用局部用药的报道较少，本研究采用术前口含奥布卡因凝胶30 mg于咽部10 min将其吞服后行全凭静脉麻醉，观察所有患者术中血流动力学反应、手术相关并发症及拔管后咽痛的VAS评分，旨在探讨其安全性及有效性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员批准，所有患者均签署麻醉知情同意书。

排除标准：严重心脑血管病史、咽炎病史；高血压患者血压控制不佳者；有心动过缓或者心律失常者；术中发生严重麻醉及手术并发症者；长期服用激素或者激素分泌紊乱者；其他可引起皮质醇浓度或者肾上腺素浓度改变的疾病患者；语言沟通困难者。

入选2018年1月至2019年1月我院急诊拟行食管异物取出术患者80例，年龄15～70岁，性别不限，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为两组，奥布卡因组(A组)和对照组(C组)，每组40例。两组患者在性别构成、年龄、身高、体重比较中，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 麻醉方法 术前禁饮禁食，入室建立外周静脉通道，输注醋酸林格氏液6 mL/kg，连续监测心率(heart rate，HR)、无创血压(noninvasive blood pressure，NIBP)、心电图(electrocardiogram，ECG)、脉搏血氧饱和度(saturation blood pulse O2，SpO2)、呼气末二氧化碳(end-tidal CO2pressure，PETCO2)、气道压和潮气量(tidal volume，VT)。A组患者在入室口含奥布卡因凝胶(30 mg，10 mL)于咽部10 min将其吞服，C组患者直接行全身麻醉，两组患者麻醉诱导药物和剂量一致：诱导前5 min盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，诱导药物咪达唑仑0.05 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg[4]，依托咪酯0.3 mg/kg，阿曲库铵0.2 mg/kg，诱导5 min后，脑电双频谱指数(bispectual index，BIS)值维持在40～60，行气管插管，确定位置后连接呼吸机、调节呼吸参数，维持PETCO2在35～45 mmHg，BIS值维持在40～60。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼25～30 μg/(kg·h)。因为手术时间较短，手术开始时静推舒芬太尼0.2 μg/kg术后镇痛。

1.3 拔管指征 手术结束后及时吸净气管内和口咽部分泌物，待吞咽反射恢复，呼吸频率12～20次/min，潮气量>6 mL/kg，脉搏氧饱和度(SpO2)在吸空气时>95%，拔出气管导管，观察30 min后，无特殊并发症送回病房。

1.4 观察指标 (1)记录入室时(T0)、插管前(T1)、进硬性食管镜即刻(T2)、硬性食管镜达异物处即刻(T3)、出室时(T4)的HR、平均动脉压(MAP)；(2)手术开始前5 min(T5)、手术开始后5 min(T6)从外周静脉采集外周血，用放射免疫分析法测量血浆中的皮质醇(Cor，参考值171～536 nmol/L)浓度；(3)术中外科医生手术操作时心动过缓的发生率(HR<50次/min)[5]；(4)拔管后咽痛的VAS评分,0～10分，0分代表无痛，10分代表最剧烈疼痛，患者根据自己感受到的疼痛程度进行打分。

2 结果

2.1 循环指标变化 组内比较，A组T2、T3时HR和MAP与T1相比，差异无统计学意义(P>0.05)，C组T2、T3时HR和MAP与T1相比，差异有统计学意义(P<0.05)；T2、T3时A组HR明显慢于C组，MAP明显低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、3。

表2 两组患者不同时间点HR比较 次/min

表3 两组患者不同时间点MAP比较

2.2 两组血皮质醇和拔管后咽痛VAS评分比较 T6时A组血浆皮质醇浓度明显低于C组，拔管后咽痛VAS评分显著低于C组(P<0.05)，见表4。

表4 两组血皮质醇和拔管后VAS 评分比较

2.3 两组术中心动过缓发生率比较 A组心动过缓发生率显著低于C组(P<0.05)，见表5。

表5 心动过缓发生率 例(%)

3 讨论

经硬性食管镜食管异物取出是目前临床上手术治疗食管异物的主要方法，首选麻醉方式是气管插管下全身麻醉，这种麻醉方式可以为术者提供良好的肌松和视野暴露，异物取出彻底，同时还可以观察食管损伤情况[6]。然而，有研究[7-8]报道，置入硬性食管镜和气管插管具有同等的刺激，易引起循环的剧烈波动，表现为血压骤升；咽喉部神经分布密集，主要有咽丛神经和喉上神经内支，咽丛主要来自舌咽神经、迷走神经，所以咽部对外界刺激十分敏感，易兴奋迷走神经，引起HR减慢，严重者可引发心跳骤停。同时，硬性食管镜作为硬质金属材料，还容易对食管入口周围的软组织以及食管黏膜造成损伤，这也是引起患者术后咽痛或者吞咽痛的主要原因[9]。由于经食管镜异物取出手术较快，临床中考虑到患者的舒适性，大部分患者未导尿，不能进行充分的液体治疗，因而容量都处于稍微欠缺状态，靠单纯的加深麻醉不仅对降低手术刺激效果不佳，而且硬性食管镜置入食管后刺激程度下降，过深的麻醉又可引起继发性血压下降，并影响患者苏醒质量。因此既要降低手术刺激，又要保证麻醉质量是麻醉医生急需解决的问题。

近年来，随着麻醉理念的进步，局部黏膜渗透麻醉复合其他麻醉方式已经越来越广泛地应用于临床[10]，尤其是消化道、泌尿道、生殖道以及呼吸道的相关手术，目前已经广泛应用的有无痛胃肠镜检查、插导尿管和尿道膀胱镜检查、无痛人流、电子喉镜检查、支撑喉镜、气管插管操作以及纤支镜检查等，局部黏膜渗透麻醉药具有明确的表面麻醉效果，可以减轻各种管道的刺激传入，并提供一定程度的镇痛，从而提高患者的舒适度[11-16]。

盐酸奥布卡因凝胶是一种酯类局部麻醉药，其表面麻醉作用强，用于黏膜表面局部麻醉，涂抹于黏膜表面后，4 min起效，8 min可得到充分的麻醉效果，单次涂抹持续药效40 min以上，奥布卡因凝胶在动物实验结果的毒理上显示：皮下给药的LD50，大鼠为60 mg/kg，家兔为30 mg/kg。因其起效快，局部麻醉效果好，持续时间长，在临床应用越来越广泛[17-19]。

有文献[20]对应激在围术期产生的一系列影响进行了阐述，表明手术刺激-应激激素-炎症因子是序贯产生并影响患者预后的。本研究结果显示，组内比较，A组T2、T3时HR和MAP与T1相比，差异无统计学意义(P>0.05)，C组T2、T3时HR和MAP与T1相比，差异有统计学意义(P<0.05)；与C组比较，T2、T3时A组HR明显慢于C组，MAP明显低于C组，A组心动过缓发生率显著低于C组，这表明患者在口含奥布卡因凝胶30 mg于咽部10 min咽下后，因其对咽部以及食管黏膜神经末梢的麻醉作用，减少了食管镜操作刺激向中枢的传导，进而起到稳定循环的作用，表现为HR和MAP波动幅度更小，并降低迷走神经的兴奋性，降低心动过缓的发生率，并可以降低心脑血管的并发症[21-22]；T6时A组血浆皮质醇浓度明显低于C组，进一步证明了奥布卡因凝胶的局部黏膜麻醉作用可降低手术操作引起的应激反应。A组的术后咽痛VAS评分明显低于C组，表明奥布卡因凝胶可以减轻患者术后咽喉痛，提高患者的舒适度，加速患者的康复，这与既往相关研究[23-24]结果一致。马冰洁等[25]报道了1例使用奥布卡因凝胶致急性喉头水肿患者，临床使用时需要引起我们的警惕，同时还需要注意酯类局麻药过敏反应和局麻药中毒的发生。

综上所述，口含奥布卡因凝胶30 mg于咽部10 min将其吞服用于经硬性食管镜食管异物取出术以降低手术操作引起的应激反应、窦性心动过缓发生率以及术后咽痛是安全有效的，同时提高患者术后舒适度，加速患者康复。