湿化高流量鼻导管通气在高龄ERCP手术患者全凭静脉麻醉中的应用

陈超, 许学兵, 顾盼, 谷寅

香港大学深圳医院麻醉科(广东深圳 518053)

经内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)为代表的内镜技术在肝胆胰疾病的治疗中逐渐替代了大部分手术治疗。ERCP手术治疗技术难点高、操作复杂、手术时间相对较长，而且ERCP手术患者大多高龄且合并症多，相应的手术麻醉风险显著高于其他内镜检查治疗[1]。在Fisher等[2]学者的研究中，老年患者在ERCP中发生低氧血症的发生率高达21.4%。湿化高流量鼻导管通气(humidified high flow nasal cannula，HFNC)是一种新型的辅助呼吸治疗和气道管理的方式，在呼吸内科、重症监护等领域广泛用于低氧血症、急性呼吸衰竭等疾病的治疗[3-4]。近5年来逐步有少量研究开始将HFNC应用于麻醉手术期间的气道管理，目前尚未见HFNC对实施丙泊酚靶控输注(target control infusion，TCI)下保留自主呼吸全凭静脉麻醉高龄患者ERCP手术的研究报道。本研究对比给予高龄患者经鼻高流量加温加湿吸氧和传统鼻导管吸氧在静脉麻醉下ERCP手术期间气道管理的差异，为进一步探索此新型吸氧模式在手术室外麻醉中的运用、寻求更加舒适安全的麻醉管理方式提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经香港大学深圳医院伦理委员会批准，患者及家属签署研究知情同意书。研究总共收集我院2021年1—4月期间择期行ERCP的老年患者共57例(年龄80～100岁，ASA Ⅱ～Ⅲ 级，心功能Ⅰ～Ⅱ级)。排除上呼吸道梗阻、近期肺部急性感染、肺部手术史、术前严重低氧血症、鼻面部创伤、不能进行正常交流的老年患者。术前严格禁食8 h，禁饮2 h。采用随机数字表法，将患者分为高流量氧疗组(H 组)和传统鼻导管吸氧组(C组)。两组患者的年龄、身高、体重、体质指数(BMI)均差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者一般资料

1.2 方法 所有入选的高龄患者均不给予术前镇静药物，进入内镜中心等待区后含服利多卡因胶浆约3 min后吞咽。进入手术室后使用多功能监护仪(Philips)持续监测患者心率、心电图、无创血压、脉搏氧饱和度(SpO2)和呼吸末二氧化碳分压(EtCO2)。建立上肢静脉通道后持续滴注乳酸钠林格注射液。改俯卧位后，患者头偏向术者，H组患者给予高流量加温加湿吸氧(Fisher & Paykel Healthcare，NZ)，加湿度100%，吸入氧气温度37℃，氧浓度为100%，设置吸入氧流量30 L/min。C组患者选用传统的鼻导管吸氧，氧流量控制在5 L/min。吸氧导管固定稳妥后，两组患者放置内镜咬口器。采用TCI模式静脉输注丙泊酚注射液(1% Propofol MCT Fresenius Kabi)，起始浓度1.0 μg/mL，逐步增加靶浓度，直至患者睫毛反射消失，加用芬太尼(宜昌人福医药)0.5～1 μg/kg，观察无不良反应后，外科医生经咬口器放入内窥镜开始行ERCP操作，记录即刻的患者的咽喉部抵抗、呛咳等行为。术中根据患者的心率、血压及体动反应，调整丙泊酚的TCI浓度维持麻醉；根据十二指肠蠕动的情况追加丁溴东莨宕碱10～20 mg。在切开十二指肠乳头，球囊扩张胆总管取石的阶段，记录患者有无体动。所有手术及麻醉操作均由高年资主治以上医生完成。术后所有患者根据病情送入麻醉后恢复室或者重症监护室。

1.3 监测指标 (1)手术结束即刻动脉血气分析血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和酸碱值(pH)。(2)两组ERCP的麻醉时长、手术时长、麻醉药物丙泊酚总用量。(3)术中有无SpO2下降至95%以下持续时间超过15 s，有无提供气道干预措施，包括手法开放气道、放置鼻咽通气道或者建立有创气道。(4)ERCP乳头切开，胆总管内球囊扩张取石过程中有无麻醉深度不适和镇痛不足导致的体动抵抗及手术操作中断。

1.4 统计学方法 根据既往ERCP静脉麻醉观察研究术中不良事件的发生率为51.5%，假设应用用了HFNC以后，不良事件的发生率下降至20%，假设检验水准和检验效能分别为0.05和0.8，预测两组各需26例患者。计量资料数据采用Shapiro-Wilk正态性检验，非正态分布数值，采用Mann-WhitneyU检验进行检验；正态分布的资料，采用成组t检验；计数资料以构成比或率表示，采用Fisher精确检验。用IBM SPSS Statistics(版本24.0)统计软件，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉时长、手术时长、丙泊酚用量比较 两组麻醉时长、手术时长均无明显差异，但H组丙泊酚的总用药量明显大于C组(P<0.05)，见表2。

表2 麻醉时长、手术时长、丙泊酚用量

2.2 血气分析结果 手术结束时即刻H组和C组动脉血气分析结果中，H组PaO2明显高于C组(P<0.05)，H组PaCO2高于C组(P<0.05)，H组pH值明显低于C组(P<0.05)，见表3。

表3 血气分析结果

2.3 两组SpO2<95%、气道干预和手术中断的比较 H组SpO2<95%的发生率明显低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。气道干预及手术中断的比较中，H组需要气道干预的发生率稍低于C组，差异无统计学意义(P>0.05)。H组手术过程中因为麻醉深度不适造成患者体动影响手术操作，而造成检查中断的发生率明显低于C组(P<0.003)，见表4。

表4 两组SpO2<95%、气道干预和手术中断的比较 例(%)

3 讨论

近年来随着舒适化医疗的开展，使得越来越多内镜中心的患者在行相关检查治疗时会接受不同程度的镇静或者全身麻醉，而因为麻醉医生对于手术室外麻醉高风险挑战的不确定性，有部分医生会选择气管插管全身麻醉来规避风险。不同的麻醉方式的选择对ERCP患者结局的影响有所不同。最近的一项大样本回顾性研究结果显示，使用插管全麻的ERCP患者与镇静患者相比，前者心血管事件、术后肺炎、急性肾损伤等发生率高，住院时间增加，而镇静或者不插管全麻患者则在呼吸系统相关的不良事件中发生率更高[1]。总体上讲，给予ERCP患者镇静类药物，单纯丙泊酚给药或复合其他镇静镇痛药物提供不插管全身麻醉是目前的常用选择。既往的研究证实丙泊酚TCI给药模式可以安全运用于大多数ERCP老年患者[5]。保留自主呼吸全静脉麻醉期间如何保证ERCP老年患者安全可靠的完成手术，又能避免发生呼吸相关的不良事件，给予患者最小的创伤和最大的舒适性是麻醉医生的主要挑战。老年患者在接受ERCP手术时，处于俯卧位，肺的顺应性随年龄的增长而下降，ERCP充气后增大的胃内压对膈肌的运动产生了限制，老年人肺基底部肺泡不张，导致的死腔量增大，肺内分流的增大都会进一步加重低氧血症的发生。HFNC是近些年来出现的一种新型氧疗方式，对于急性低氧血症的患者，HFNC可以作为标准氧疗或无创机械通气的替代治疗，减少患者的气管插管率[6]。本研究首次将HFNC应用于TCI全身麻醉下高龄患者俯卧位ERCP手术气道管理，以探究这种新型供氧方式在手术室外麻醉中的应用。

本研究发现，采用HFNC后，约82.8%的高龄患者在丙泊酚TCI麻醉ERCP检查的期间SpO2可以维持在较高的水平(>95%)，明显优于对照组(P<0.05)。这与Badiger等[7]在HFNC应用于纤维支气管镜检查的研究结果相似。手术结束前的即刻血气分析也显示了H组的PaO2优于对照组，这可能与高流量的纯氧输送增加肺泡呼气末压力，将肺泡内的稀有气体完全冲洗，提高了氧贮备；30 L/min的较高流量洗刷鼻咽腔降低生理死腔量、增加功能残气量等因素有关。老年人鼻翼塌陷，呼吸道梗阻，长期的张口呼吸使得下呼吸道极易感染，HFNC提供的加温加湿气体使得呼吸道纤毛活动良好，帮助呼吸道分泌物的有效排出，减低了支气管痉挛发生的可能[8-10]。本研究同时也观察到患者PaCO2显著高于对照组，这与以往的多数研究结果相似。PaCO2的差异可能与H组患者SpO2数值相对较高，麻醉医生相对更为安心，因此丙泊酚用药量更大，造成对呼吸频率或潮气量的抑制有关；另外，因为高流量的氧气输送，手术过程中放置的经鼻EtCO2不能采集到明确的数值，故较高的SpO2数值可能掩盖血液中较高的PaCO2水平。这提醒麻醉医生在手术期间需要关注手术时间，应用HFNC期间虽然氧合良好，但长时间手术可能造成潜在的二氧化碳蓄积，高碳酸血症的发生，应注意避免严重的心律失常和心肌缺血等不良心血管事件[10]。对于长时间手术的高龄患者，建议加强术中血气监测。

本研究结果还显示，丙泊酚TCI输注模式复合芬太尼静脉给药可为两组老年患者接受ERCP提供满意的麻醉效果。H组患者术中因低氧血症需要托下颌或者放置鼻咽通气道的机率略低于C组，但差异无统计学意义(P>0.05)，这与Kim等[11]最新发表的一篇研究结果有所不同。这种差异可能与两个研究使用的麻醉方法、镇静药物的选择不同有关，也可能与本研究的样本量不足有关。在Seung等的研究中使用的镇静药物，在镇静效果上与丙泊酚复合芬太尼的相比要弱，这也符合以往很多内镜全身麻醉和镇静药物对比的实验结果[12]。 因此ERCP手术过程中发生的气道问题，多数与镇静不足或者镇静过度有关，而本研究使用丙泊酚TCI输注系统，更符合个体化的用药原则，对高龄患者的麻醉深度更容易掌控，对循环系统的抑制相对较小。两组患者在研究期间，均无一例患者发生心动过缓和低血压，与使用镇静药物做ERCP 相比，可以获得更满意的效果。本研究显示此种麻醉方式下，采用HFNC可以为患者提供更好的氧储备，为处理可能发生的紧急气道问题提供充足的时间[13]。

本研究中两组ERCP的手术时长、麻醉时长差异无统计学意义(P>0.05)，但H组丙泊酚的使用量明显大于对照组(P<0.05)，可能与在没有麻醉深度监测条件下，H组因SpO2更高，麻醉医生给予了更高靶浓度的丙泊酚输注有关。在ERCP操作全程，患者因为十二指肠充气、乳头切开、反复的胆总管内球囊扩张取石等操作，多数患者会在此时出现明显的体动。而本研究发现H组的体动发生率为10.3%，明显低于C组46.4%，可能与H组患者丙泊酚靶控输注提供了更足够的麻醉深度有关，减少了手术因为体动中断的发生率，使得外科医生对麻醉效果的满意度更高。

综上所述，ERCP手术的高龄患者运用HFNC能为患者提供充分的氧供，明显降低低氧血症的发生率，同时可减少因为低氧血症发生导致丙泊酚靶控输注浓度相对较低，从而造成麻醉深度相对不足而出现的体动和手术中断的发生，使得手术操作者获得更大的满意度，HFNC为高龄患者的全静脉麻醉提供了安全可靠舒适的保障，为手术室外老年患者麻醉的安全广泛开展提供了一种新的气道管理思路；但需要注意麻醉药物引起呼吸抑制导致高碳酸血症的发生，对于长时间操作术中应加强动脉血气的监测。