不同患肢抬高方式在老年髋部骨折持续骨牵引中的应用

谢小兰，汤小芳，李文芳，刘珊珊，陈科明，白龙

（深圳市宝安区福永人民医院 骨科二区，广东 深圳 518103）

血液瘀滞、血液高凝状态以及静脉内膜损伤是引发静脉血栓的主要因素[1]，老年髋部骨折患者同时具备以上三个条件，是静脉血栓栓塞症的多发人群[2]。临床工作中，为促进患者淋巴液和静脉血回流、缓解水肿，常采用抬高患肢的方式进行治疗。下肢抬高可促进患者下肢静脉的回流，但在具体的抬高方式和高度上仍存在一定的争议[3]，本研究借助彩色多普勒超声检测对不同抬高方式下患者股总静脉的流速进行监测，探讨何种抬高方式治疗效果最佳，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月-2020年12月于我院行下肢骨牵引术的老年髋部骨折患者30例，男17例，女13例；年龄 60～78 岁，平均（62.3±3.2）岁，骨折后 2～15d，平均（5.4±1.2）d 来院就诊。

纳入标准：⑴均符合《外科学》中有关骨折的相关诊断标准[4]；⑵年龄＞60岁；⑶术前术后行下肢深静脉彩超排除深静脉血栓（Deep Vein Thranbosis，DVT)；⑷无病理性骨折或开放性骨折；⑸对骨折关节区域检查未发现感染病灶。骨牵引手术过程顺利，术中术后患者生命体征平稳，内固定物位置准确。

排除标准：⑴恶性肿瘤及严重心肝肾功能障碍；⑵伴椎体或下肢其他部位骨折或脱位，如腰椎压缩性骨折、骨盆骨折、髋关节脱位、股骨干骨折、髌骨骨折等；⑶病理性骨折；⑷伴有髋膝关节结核、类风湿关节炎、肿瘤、畸形等其他疾病；⑸有下肢血管疾病史、下肢手术史；⑹伴神经损伤。

本研究开展前将相关资料交由医院伦理委员会审核，得到批准，所有患者对本次研究相关内容以及目的均知情同意。

1.2 检测方法与预防措施

参照最新版《中国骨科大手术VTE预防指南》及《美国胸科医师协会抗栓与血栓预防指南》中的有关下肢深静脉血栓相关标准进行治疗[5]。患者一经入院即安排进行下肢深静脉彩超检查，对未见明显血栓的患者皮下注射4 250 U的低分子肝素钠，避免形成血栓，术前12 h停止注射低分子肝素钠。术中操作应尽可能精细、轻柔、规范，将静脉内膜受到的损伤降至最低；手术结束后12 h继续给予术前相同剂量的低分子肝素钠进行抗凝治疗；围手术期视患者实际情况进行补液；术后1 d指导双下肢主动行功能训练（包括股四头肌、踝泵运动）等物理方面的预防；术后3～5 d进行下肢静脉彩超复查，根据每位患者彩超的检查结果对低分子肝素钠的使用剂量进行调整。

彩色多普勒超声检测方法：采用美国GE彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～10 MHz。对术后1 d患侧的股总静脉峰流速进行测量。检测时股总静脉和探头之间的夹角以45°～60°为宜。患者平卧位（图1），心脏与双下肢在同一水平面上，首先监测患者静息位状态下的静脉流速，随后使用病床的软垫及调节摇杆适当调整下肢抬高方式。主要选用两种下肢抬高方式，斜坡位和梯形位。

图1 静息位—患者取平卧位，心脏与双下肢在同一水平面上

取患者患侧股骨的O点（大转子尖）以及同侧股骨外髁（梯形位）或外踝尖（斜坡位）部位的连线，随后取床面平行线和O点之间的平行线，两条线之间夹角即为下肢需要调整的角度。借助量角器测量确定下肢需要抬高的角度，分别为15°、30°以及45°（图2，3）。

图2 斜坡位—抬高床尾使双下肢直腿抬高，下肢与躯干的夹角分别呈15°、30°以及45°

图3 梯形位—抬高床尾使大腿与躯干夹角分别呈15°、30°以及 45°，小腿平行于躯干

1.3 观察指标

1.3.1 股总静脉峰流速

为提升测量准确度，将下肢活动对静脉流速的影响降至最低，在下肢抬高方式改变后的5 min内指导患者充分休息，待患者血流波形恢复稳定后再进行检测。本组选取的检测位置为患者股骨深静脉、股浅静脉汇合处上部的1 cm处。检测时每次随机选取3个波形周期内的静脉峰流速进行测量，随后将3个流速进行平均值计算并进行统计学分析。上述超声检查均由同一位经验丰富的医师完成。

1.3.2 视觉模拟评分法（VAS）

该方法7～10分可判定为重度疼痛，该程度患者难以忍受，对患者睡眠和食欲造成严重影响；4～6分可判定为中度疼痛，该程度对上述情况有一定程度的影响，但尚可忍受；1～3分为轻微疼痛，患者可以忍受；0分可判定为无痛[6]。

1.3.3 护理满意度

本组采用我院自制护理满意度评价量表评价采用两种抬高术式的患者对护理方式的满意度。该量表主要包括沟通交流、护理质量、护理操作、服务态度以及基础护理五个维度。每个维度满分20分，总分100分。得分越高代表患者对护理的满意度越高。

1.4 统计学方法

本组数据应用SPSS 20.0软件进行分析，计数资料进行χ2检验，以百分率（n，%）表示；计量资料进行t检测，以均数±标准差（±s）表示；P＜0.05显示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同抬高方式对股总静脉峰流速的差异

斜坡位 15°、30°、45°及梯形位 15°、30°、45°抬高状态下股总静脉峰流速的提升效果均较静息位显著（P＜0.05）；组内比较抬高30°股总静脉峰流速提升最明显（P＜0.05，表 1）。

表1 不同抬高方式对股总静脉峰流速的差异（±s）

表1 不同抬高方式对股总静脉峰流速的差异（±s）

注：*提示与静息位相比差异有统计学意义

抬高方式 n 峰流速（cm/s） 较静息状态提升（%）静息位 30 27.5±8.2-斜坡位15° 30 34.6±8.6* 24.1斜坡位30° 30 41.6±9.7* 48.5斜坡位45° 30 35.6±6.5* 26.7梯形位15° 30 32.5±9.4* 19.5梯形位30° 30 35.7±9.4* 27.7梯形位45° 30 33.6±7.6* 21.7

2.2 不同抬高方式下VAS评分及患者满意度比较

斜坡位 15°、30°、45°及梯形位 15°、30°、45°抬高状态下VAS评分改善程度均较静息位显著（P＜0.05）；组内比较抬高30°评分降低最明显。

斜坡位 15°、30°、45°及梯形位 15°、30°、45°抬高状态下满意度评分改善程度均较静息位显著（P＜0.05）；组内比较抬高30°满意度评分最高（P＜0.05，表 2）。

表2 不同抬高方式下患者VAS及满意度评分比较（分，±s）

表2 不同抬高方式下患者VAS及满意度评分比较（分，±s）

注：*提示与静息位相比差异有统计学意义

抬高方式 n VAS评分 满意度评分静息位 30 3.5±0.7 83.5±2.7斜坡位15° 30 2.9±0.7* 84.9±3.7*斜坡位30° 30 2.1±0.4* 92.1±5.4*斜坡位45° 30 3.0±0.7* 90.0±7.7*梯形位15° 30 3.0±0.5* 83.3±7.5*梯形位30° 30 2.8±0.8* 92.8±7.8*梯形位45° 30 3.1±0.7* 89.1±6.7*

3 讨论

老年髋部骨折后，骨骼的内部结构遭到挤压和破坏，血管壁的完整性受到损伤，再加上骨折的断端也会间接或直接导致血管破裂或损伤，血管内膜受损会导致内膜下的组织严重暴露在外，加快组织释放凝血酶，血小板的黏附作用相应提升，血浆凝血系统被激活，血液在较长时间内处于一种高凝状态。同时髋部骨折患者对卧床时间要求较高，长时间的卧床又会延缓下肢静脉的回流速度[7]。加之老年人群大多合并高血脂、糖尿病等，因此对于老年患者来说，患有静脉血栓栓塞症的几率较其他年龄组的人群更高。

本研究结果显示，斜坡位 15°、30°、45°及梯形位15°、30°、45°抬高状态下股总静脉峰流速的提升效果均较静息状态显著（P＜0.05），组内比较抬高30°股总静脉峰流速提升最明显（P＜0.05）；斜坡位15°、30°、45°及梯形位 15°、30°、45°抬高状态下VAS评分改善程度均较静息位显著（P＜0.05），组内比较抬高30°VAS评分降低最明显（P＜0.05），这就提示斜坡位以及梯形位均会促进患肢的静脉流速并缓解患者疼痛，其中斜坡位30°在流速和VAS评分方面的改善程度最佳。在护理舒适度方面，斜坡位15°、30°、45°及梯形位 15°、30°、45°抬高状态下满意度评分改善程度均较静息位显著（P＜0.05），组内比较抬高30°满意度评分最高（P＜0.05），提示适度提高会促进满意度和舒适度的提升，其中30°提高效果最为明显。有研究采用三角形位对患者进行治疗，提示该抬高方式可以提升膝关节以上部位的静脉流速。但膝关节以下的部位会受到重力的影响使整体回流速度降低，膝下软垫的方式会对腘静脉造成压迫，致静脉回流受阻。因此总的来说，三角形位在提升股总静脉峰流速方面的效果不显著，操作不当还会对腘静脉造成压迫，增加DVT的发生几率，因此临床上可尽量避免这种下肢抬高方式。经调查显示，目前大多数护理人员对于下肢深静脉血栓方面的预防护理还存在一些问题，对于相关知识以及在操作规范上尚存在掌握不充分、不均衡问题，有很大改进学习空间。梯形位抬高护理是经多个循证医学论证的有效护理方式，所以相对于一般的抬高护理，规范的科学抬高方式具有针对性和目的性强的特点。不少文献表明30°梯形位抬高对于髋部骨折患者的护理表现出更佳的效果。

综上所述，斜坡位以及梯形位均会促进患肢的静脉流速并缓解患者疼痛，其中斜坡位30°在流速、VAS评分以及满意度评分方面的改善程度最佳。