显微外科技术治疗手部高压灌注伤8例

刘晓辉，程云飞，戴滨，邴牧，杜森

（沈阳市第五人民医院 手外科，辽宁 沈阳 110021）

手部高压灌注伤是临床比较难于处理的一种外伤，创口往往很小，多位于指腹和手掌远1/3处，输注物（多为油漆等化学物质）广泛分布在皮下组织中，包括腱鞘周围、手掌间隙，甚至可达腕部。如何彻底清除输注物、降低感染几率，同时在清创过程中减少对重要组织的副损伤成为术后患手功能恢复的关键[1-3]。2017年6月-2020年8月，我们运用显微外科技术治疗手部高压灌注伤8例，术后无一例感染，且指神经、动脉均予保留，术后患者手功能恢复良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者均为高压灌注伤，受伤至手术开始时间均不超过5 h，伤口均小于0.5 cm，灌注物包括油漆（5例）、工业胶水（2例）、液态塑料（1例），其中环指3例，中指2例，手掌远1/3处2例，拇指1例。

1.2 手术方法

术前均行X线及超声检查，结合患手肿胀和压痛范围估计创伤范围。在臂丛神经阻滞麻醉下，绑止血带，于创口行S形切口，先找到血管、神经加以保护，之后用眼科剪肉眼下清创。注意创口不要一次暴露太大，因为注入物在皮下往往还未凝固，一旦暴露在空气中会逐渐变硬并结痂。尤其固结在血管和神经上会极大地影响清创效率和效果，腱鞘尽量保留。如位于A2和A4滑车，若污染严重无法彻底清创，为防止感染也需清除。肉眼下清创要快，之后在显微镜下清除血管和神经周围异物。按此方法逐渐扩大清创范围，待清创完毕后松止血带，彻底止血，双氧水、生理盐水反复冲洗，最后行VSD负压引流术。术后给予抗感染及镇痛治疗。观察引流液性状，本组患者术后均未见脓性引流物，7 d拆除VSD膜，伤口再次清创，清除坏死组织，必要时再次行VSD负压引流，直至创面新鲜后，缝合并放置胶条引流，术后每日换药并观察。根据患者病情3～7 d后指导其功能训练。

2 结果

8例患者均未出现严重感染，缝合后两周拆线，愈合Ⅱ/甲。3个月后随访，5例手指感觉仍麻木，但逐渐减轻，指功能按照TAM系统评定标准评价6例为优，2例为良。所有患者自诉握力较原来都不同程度减小，但不影响日常工作和生活。

典型病例：患者 男，35岁。左手中指油漆注入后肿痛伴活动受限2 h入院。X线显示，左手中指近节远端至第3掌骨远1/3水平周围软组织内见大量异物影。臂丛神经阻滞麻醉后刷手，见注入口位于中指近节指腹近端，经注入口S形切开，见皮下大量油漆附着，用眼科剪肉眼下清创，同时找到两侧指动脉和指神经，加以保护，污染过于严重腱鞘予以清除，之后在显微镜下清除附着于指动脉及指神经上的油漆。用此方法逐渐扩大清创范围，直到肉眼无明显污染物，松止血带后止血，双氧水、生理盐水冲洗，洗必泰冲洗，创口敞开，VSD负压引流覆盖，术毕。术后观察引流液为血性，并逐渐减少，4 d后无明显引流物，一周后拆VSD膜，见创面新鲜，无感染，缝合。缝合后第2天指导患者功能康复训练，两周拆线出院。患者未遵医嘱行康复治疗，自行功能训练，3个月后复诊，左手中指有麻木感，但逐渐减轻。指功能TAM系统评价为优，患者十分满意（图1-4）。

图1 术前

图2 术前X线片

图3 术中

图4 术中

3 讨论

手部高压灌注伤最重要的是清除灌注物，防止感染。其次在清创过程中尽可能减少对组织结构的损伤，尤其是对血管和神经的损伤，在显微镜下清创可以快速找到并精准清除其周围附着的污物，最大限度保留正常组织[4-5]。术中注意如下事项：⑴术前仔细询问病史，包括受伤时间、注入物的性状、注入量、暴露空气中凝固时间等；⑵术前行X线检查并与查体相印证，大体确定手术范围；⑶逐步暴露清创范围，尽可能在注入物凝固前将其清除，一旦注入物凝固将影响清创效果，加大清创时的副损伤，延长手术时间；⑷先找到指动脉和神经加以保护，用眼科剪肉眼下清除腱鞘及周围软组织中注入物，腱鞘上污物可有少许残留，但污染严重腱鞘需切除[6]；⑸指动脉及神经在显微镜下清创，尽量保留外膜，如果血管污染严重难予彻底清创或已经形成血栓则不可姑息，应彻底清除；⑹清创范围一定要够大，防止有遗漏；⑺创面止血要彻底；⑻注意观察VSD膜负压引流引出物，每日冲洗引流管，防止堵塞，必要时一周后可更换。不可急于缝合创口，以免感染；⑼术后早期功能训练可防止和减少粘连，有利于手功能恢复。

综上所述，应用显微外科技术结合VSD负压引流治疗手部高压灌注伤清创更彻底，异物残留少，组织损伤小，术后感染几率低，手功能恢复良好。