游离尺动脉腕上支Flow-through皮瓣修复手指皮肤软组织伴动脉缺损
2021-09-25张兴奎李文涛张桂红丁桂友王斌谷彬彬王振楠董中洋唐阳平
张兴奎,李文涛,张桂红,丁桂友,王斌,谷彬彬,王振楠,董中洋,唐阳平
(中铁阜阳医院 手足外科,安徽 阜阳 236000)
2017年6月-2019年6月,我院对8例手部皮肤软组织缺损伴动脉缺损患者,采用游离尺动脉腕上支Flow-through皮瓣进行修复,取得了良好的临床效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组8例,男6例,女2例;年龄28~60岁,平均44岁。致伤原因:电剧伤4例,挤轧伤3例,重物砸伤1例;示指5例,中指2例,环指1例。入院时指端血运差,双侧指动脉缺损3例,单侧指动脉缺损5例,均为急诊修复,皮肤缺损面积:1.0cm×1.5 cm~2.0 cm×3.5 cm,所有供区均直接缝合,无需植皮。
1.2 手术方法
术前常规使用多普勒血流探测仪对尺动脉腕上支穿出点进行探测、定位;急诊在臂丛神经阻滞麻醉下常规刷洗患肢,碘伏消毒、铺巾,修剪创缘及挫伤失活组织,彻底清创,反复冲洗,止血;伴有骨折者行骨折内固定;肌腱断裂者行肌腱修复,肌腱缺损携带部分尺侧腕屈肌修复肌腱。显微镜下探查手指远近动脉、神经断端,标记、留置备用,并解剖2~3支皮下静脉,标记后留置备用。测量皮肤缺损面积及指固有动脉缺损长度,根据测量皮肤缺损面积设计布样。
皮瓣设计及切取:以豌豆骨与肱骨内上髁的连线为皮瓣轴心线设计皮瓣,豌豆骨近端约4.0 cm处可见尺动脉腕上支自尺动脉发出,在腕部尺侧,沿尺侧腕屈肌腱的外侧缘,切开皮肤和深筋膜后,在尺侧腕屈肌的深面显露尺动脉及伴行静脉,显露尺动脉腕上支后,按设计线将皮瓣四周切开,并从前臂近端在深筋膜下掀起皮瓣,根据测量患指指固有动脉缺损长度,截取尺动脉的血管作为桥接血管,并分离出伴行静脉、前臂静脉及皮神经。
皮瓣修复:将皮瓣移植固定于患指缺损创面,供区直接缝合,显微镜下将皮瓣内携带的皮神经与指固有神经相接合,将尺动脉远近端与一侧指固有动脉远近端相吻合,将皮瓣内携带的静脉与指背静脉相吻合,双侧指动脉缺损者,将皮瓣远端分离备用的静脉倒置后修复另一侧手指固有动脉,皮瓣下放置引流,无菌纱布覆盖,敷料包扎,
1.3 术后处理
术后常规应用低分子肝素钙抗凝、注射用盐酸罂粟碱解痉,使用抗生素预防感染2~3 d,伤口按时清洁换药,并拔除引流。严密观察皮瓣血运,出现血管危象及时处理。术后卧床1周,后下床活动,避免主被动吸烟。
2 结果
8例皮瓣均成活,所有创面一期愈合,无血管危象发生。术后均获得随访,随访时间18~36个月,平均27个月,皮瓣色泽接近正常皮肤,质地、功能良好,感觉得到部分恢复,皮瓣两点辨别觉6~10 mm,供区仅残留线性瘢痕,无麻木、疼痛不适。腕关节功能正常,按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[1]:优4例,良3例,可1例。
典型病例:患者 男,57岁,因电锯伤致左手疼痛出血3 h余入院。查体:左示指中节掌侧软组织缺损,大小约2.0 cm×2.5 cm,指屈深肌腱断端外露,双侧指固有动脉断裂伴缺损,尺侧缺损长约1.0 cm,桡侧缺损长约2.0 cm,指端血运差;中指近指间关节掌侧见U形挫裂伤口,长约2.5 cm,伤口内见指屈深肌腱断裂,双侧指固有神经、动脉断裂,指端毛细血管反应延迟;环指远指间关节掌侧见长约1.0 cm挫裂伤口,伤口内见尺侧指固有神经动脉断裂。手术于臂丛神经阻滞麻醉下进行,术中设计并切取尺动脉腕上支Flow-through皮瓣,皮瓣断蒂后分离出尺动脉腕上肢及静脉系统,并携带部分尺动脉;缝合固定皮瓣后,将尺动脉远、近端分别与尺侧指固有动脉远、近端吻合,桡侧静脉倒置后修复桡侧指固有动脉,皮瓣静脉与皮下浅静脉吻合。供区直接缝合。术后第8天皮瓣顺利成活,外形良好,皮肤颜色与周围组织接近(图1-4)。
图1 术前创面
图2 皮瓣设计
图3 皮瓣修复
图4 术后随访
3 讨论
手外伤患者手指皮肤软组织伴有动脉缺损,造成手指末梢血供减少,血运差[2],若不及时修复可能导致手指功能不健全,重者导致指体远端缺血,手指坏死可能。而手指在日常生活不可或缺,所以对于此类损伤,不能只修复创面,更应该重建指体血运,恢复指体末梢血液循环,常用于修复此类创面的方式有带蒂皮瓣、静脉皮瓣、动脉化静脉皮瓣、游离桡动脉掌浅支Flow-through皮瓣,这些方法均具有一定的局限性。带蒂皮瓣不能重建指体血运;静脉皮瓣、动脉化静脉皮瓣属于非生理性皮瓣,术后早期出现静脉充血,外观色紫,术后皮瓣弹性差等[3];桡动脉掌浅支Flow-through皮瓣移植术后腕部遗留“自杀”瘢痕,部分患者术后出现正中神经卡压症状,愈合后鱼际区感觉恢复差等缺点[4]。本组采用尺动脉腕上支Flow-through皮瓣桥接指动脉断端,重建指体血运的同时,皮瓣修复了创面,对于此类创面,尺动脉腕上支Flow-through皮瓣具有明显优势[5-6],是较好的选择。
3.1 解剖学基础
解剖学研究显示:尺动脉腕上支在豌豆骨上方约4.0 cm处发自尺动脉,直径为(1.2±0.2)mm,为尺动脉所有皮支中最粗的一支,感觉支配为前臂内侧皮神经,有两条伴行静脉;自上世纪末张高孟等[7]首次报道了尺动脉腕上皮支皮瓣以来,随着显微外科的发展,尺动脉腕上皮支皮瓣已广泛应用于临床。
3.2 本术式优缺点
⑴修复手指皮肤软组织创面缺损的同时可以重建手指血运;⑵供受区损伤小,不牺牲主要动脉;⑶供区位于前臂尺侧,比较隐蔽,一般可直接缝合,仅遗留线性瘢痕;⑷部分皮瓣可携带皮神经,恢复感觉;⑸同一肢体同一术野下操作方便;⑹皮肤缺损伴有肌腱缺损者,可携带部分尺侧腕屈肌修复肌腱[8]。缺点:⑴尺动脉腕上支Flow-through皮瓣携带尺动脉,与指固有动脉管径相差较大,吻合难度较高,需要熟练的显微外科吻合技巧;⑵皮瓣可切取宽度有限,超过4.0 cm,供区无法直接缝合。
3.3 手术注意事项
⑴术前需清创彻底,避免创面感染,降低术后血管危象的发生几率[9];⑵术中需充分止血,必要时放置引流,避免术后皮瓣内积血,造成皮瓣血运障碍;⑶切取皮瓣必要时可携部分尺动脉,保证桥接血管长度足量;⑷尺动脉腕上支血管有少量变异,术前需使用多普勒血流探测仪对穿支进行定位,明确有无穿支血管,避免手术失败[10];⑸保护穿支伴行静脉,并携带两条以上静脉作为回流静脉,避免术后皮瓣水肿,造成皮瓣血运障碍[11];⑹皮瓣切取后可在显微镜下适度修薄,避免术后臃肿。
急诊应用游离尺动脉腕上支Flow-through皮瓣可一期修复手指皮肤软组织缺损,同时重建指端血运,提高临床疗效,效果显著,值得临床推广应用。