分期治疗策略在儿童足跟部严重轮辐伤中的应用

张清林，张光辉，韩明通，陈磊，荣存敏，范洪进，栗威，张磊

（1.济宁医学院附属医院 手足外科，山东 济宁 272029；2.济宁医学院，山东 济宁 272000）

儿童足跟部轮辐伤是儿童在乘坐摩托车、电动车及自行车等交通工具时，由于缺乏有效的安全保护及患儿本身安全意识差等原因，足跟部卡轧于车轮与车框间，轮辐持续碾挫导致足跟皮肤、跟腱甚至跟骨损伤。轮辐伤往往为高能量的挤轧切割伤合并热损伤，因此单纯后足跟皮肤挫裂伤即轻度轮辐伤临床较少见，而后足跟部皮肤缺损并跟腱、跟骨骨骼缺损的严重轮辐伤较为常见。严重轮辐伤的特点是创面深、渗出多、皮肤软组织损伤严重，合并跟腱损伤、跟骨骨折及关节囊破裂、进行性血循环障碍，继发性皮肤坏死，治疗时间长，愈合差[1-2]，临床治疗颇为棘手。2011年3月-2019年6月，我科收治儿童严重足跟轮辐伤31例，应用分期治疗策略，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，男16例，女15例；年龄3～13岁，平均5.3岁。均为单足损伤。皮肤软组织缺损并跟腱外露，无跟腱及跟骨损伤6例；伴跟腱及跟骨损伤25例；跟腱部分断裂8例，跟腱完全断裂并缺损17例；X线、CT片示跟骨结节处骨折、骨缺损16例。跟腱缺损范围：1.5～7.0cm，平均2.7cm；皮肤软组织缺损范围：3.0cm×4.0cm～6.0cm×8.0cm；。

纳入标准：年龄≤14岁；符合足后跟严重轮辐伤；后足跟部皮肤缺损并跟腱外露或足跟部皮肤软组织缺损合并跟腱及跟骨骨骼损伤。排除标准：单纯皮肤软组织挫裂伤不合并皮肤缺损及跟腱骨骼损伤。

1.2 手术方法

所有患者均采用分期治疗策略，即入院后均急诊一期行患肢清创、VSD及跟骨骨折固定治疗，二期创面无明显感染、皮肤软组织坏死界限清晰后行皮瓣修复重建术。

1.2.1 清创与VSD治疗

入院后行创面清创与VSD负压吸引术，轮辐伤往往皮肤软组织严重挫伤污染，皮肤、皮下组织、跟腱及骨骼均有不同程度污染。清创时根据挫伤皮肤颜色及渗血活跃程度确定清创范围，对颜色晦暗无渗血及污染严重的挫伤皮肤彻底切除，少许渗血的红白相间挫伤皮肤清创后则予以保留观察，注意污染骨面清创；本组10例合并跟骨骨折，给予骨折块复位克氏针固定，对有软组织相连的软骨片清创后给予3/0可吸收线与周围跟骨骨膜缝合固定；6例跟骨结节部骨缺损，未做特殊处理。创面用碘伏及生理盐水反复冲洗，电凝彻底止血后，5/0美容针一期缝合挫裂皮肤，尽可能缩小创面，残留皮肤缺损行VSD负压吸引术；术后每日于负压引流管的侧管滴注生理盐水500 mL冲洗，促进坏死物引流并保持管道通畅。术后根据VSD引流情况及伤口周围皮肤红肿程度决定VSD吸引时间，如VSD无漏气且患肢消肿、伤口周围皮肤红肿持续减轻则一周后更换VSD；若创面肉芽仍不新鲜，坏死组织较多则继续清创后行VSD治疗。本组21例经1次、10例经2次VSD治疗后，行皮瓣及跟腱修复术。本组入院至皮瓣修复时间7～15 d，平均 9.3d。

1.2.2 创面皮瓣修复及跟腱修复

经过前期的创面清创及VSD治疗，创面挫伤皮肤坏死界限清晰且创面无明显感染后再次手术，同时完成创面皮瓣修复及跟腱修复。根据跟腱损伤部位、损伤程度及缺损距离，采取不同的重建方案：⑴如屈膝、屈踝30°位跟腱不能被动拉伸至跟骨结节止点处，行腓肠肌V-Y推进或大腿阔筋膜移植+跟腱止点重建术[3]；⑵如屈膝、屈踝30°位跟腱能拉伸至跟骨结节止点处，则行跟腱止点重建；⑶如跟腱部分断裂缺损则行近端跟腱部分腱条翻转后与远端跟腱残端及跟骨骨膜加强修复。

根据足跟部皮肤软组织缺损部位、跟腱缺损长度及皮瓣穿支术前多普勒超声定位情况决定皮瓣术式选择：⑴如皮肤缺损偏足跟部内侧且跟腱无缺损者优选胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣；如跟腱缺损4.0～6.0 cm，跟腱无法拉伸至跟腱止点处则选择腓肠神经营养皮瓣并于腓肠肌腱腹交界处行V-Y延长；如跟腱缺损＞6.0 cm行大腿阔筋膜移植修复；⑵皮肤缺损位于足跟部中间或偏外侧选择腓肠神经营养皮瓣或腓动脉穿支皮瓣；⑶如皮肤缺损面积较大局部带蒂皮瓣无法满足缺损面积，选择游离股前外侧皮瓣修复，如同时合并跟腱缺损＞6.0 cm可一并行阔筋膜移植修复跟腱。

本组患儿行腓肠神经营养血管皮瓣16例，胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣6例，腓动脉穿支血管皮瓣7例，游离股前外侧皮瓣2例；皮瓣切取范围：4.0cm×5.0cm～7.0 cm×9.0 cm；跟腱损伤共25例，跟腱缺损长度：1.5～7.0 cm，平均2.7 cm，踝关节跖屈30°跟腱止点直接重建9例；腓肠肌腱腹交界V-Y延长+跟腱止点重建8例；跟腱部分断裂缺损则行近端跟腱部分腱条翻转后与远端跟腱残端及跟骨骨膜加强修复6例；行阔筋膜移植+止点重建2例。跟腱止点重建方法根据跟骨结节缺损情况、跟腱止点和跟骨骨膜残留情况，采取两种跟腱止点重建方法：⑴两根肌腱线穿经跟骨骨道和足底皮肤，在足底部打结，在跟腱重建止点处用带针强生2号线穿跟骨加强修复，适用于跟骨结节缺损严重、无跟腱止点残留的患者；⑵应用残留的跟腱、骨膜与跟腱近端缝合后带针强生2号线穿跟骨加强修复，适用于跟骨结节缺损较少、跟腱止点和骨膜部分残留的患者。

1.3 术后处理

术后患肢小腿前侧石膏托固定（石膏不超膝关节固定），维持踝关节跖屈30°位置。术后抬高患肢，保温保暖，常规予以抗感染治疗，密切观察皮瓣张力、皮温、颜色、毛细血管反应情况。如无跟腱断裂术后2周拆除石膏，如有跟腱断裂，术后4周拆除石膏，逐渐开始踝关节功能训练。术后6周开始部分负重行走，术后12周完全负重行走。

1.4 疗效评估

术后定期随访患儿步态、皮瓣成活情况，有跟骨缺损者摄X线片观察跟骨愈合情况。通过患侧与健侧对比对跟腱功能和弹性进行评估[4]：设定两个参数，其一是力量，即患侧提踵(患侧单腿站立，后跟能离开地面)为优；双侧提踵(患侧单腿提踵不能离开地面，但双侧后跟同时发力，后跟能离地，提起全身重量)为良；感觉无力为差。其二是弹性，即伸直膝关节时对患侧与健侧踝关节最大背伸范围进行比较，完全一致为优；小于健侧背伸范围15°为良；大于15°为差。

2 结果

术后随访10～21个月，平均13.5个月。所有患儿恢复行走功能且无明显跛行步态，所有皮瓣均成活。皮瓣供区19例直接缝合，切口均一期愈合，12例无法直接缝合，行中厚皮片植皮并加压包固定，术后植皮均成活。术后7例出现皮瓣臃肿影响穿鞋及功能活动，术后半年行皮瓣削薄修整。本组10例跟骨骨折，骨折均愈合，愈合时间3～6个月，平均4.6个月；6例跟骨结节部分骨质缺损术后未观察到局部异常疼痛及步态畸形。末次随访跟腱力量评估，31例中22例(70.9%)能完成单侧提踵，评价为优；9例(29.1%)可完成双侧提踵，评价为良；跟腱力量评估的优良率为100%。末次随访患侧踝关节最大背伸功能，全部恢复23例(74.2%），评价为优；7例(22.6%)丢失 6°～15°，评价为良；1例(3.2%)丢失17°，评价为差，跟腱弹性与健侧相比，优良率为96.8%。

典型病例：患儿 男，3岁8个月，因右足跟部摩托车轮挤伤后疼痛流血2 h入院。查体见足跟部皮肤软组织缺损，跟腱及跟骨部分缺损（图1，2），急诊行右足跟部清创VSD吸引术，术后9 d行右足跟腱腓肠神经营养皮瓣修复术，皮瓣供区直接缝合（图3）。术后皮瓣成活良好，术后6个月复查，患肢踝关节功能恢复良好（图4-6）。

图1 术前创面

图2 一期清创后创面

图3 皮瓣修复

图4 术后6个月复查双足提踵功能恢复

图5，6 术后6个月复查踝关节伸屈活动情况

3 讨论

3.1 儿童轮辐伤特点

Reiss（1948）首次报道后足轮辐伤，此后国内外学者对该类损伤的机制、特点及治疗方法作了进一步描述。朱跃良等将足后跟轮辐伤分为4级[5]：Ⅰ级：足后跟皮肤缺损，跟腱外露；Ⅱ级：足后跟皮肤缺损，跟腱断裂、缺损；Ⅲ级：足后跟皮肤缺损，跟腱断裂、缺损，跟骨骨折或缺损；Ⅳ级：足跟部毁损伤。在临床中发现该损伤除了轮辐对后足跟部造成高能量的挤轧切割伤外，足跟部往往还存在与车轮摩擦所致的热损伤。热损伤早期不能辨清损伤皮肤软组织坏死界限，需经较长过渡期后坏死界限才清晰[6-7]。

3.2 轮辐伤治疗策略

由于轮辐伤往往伤口污染较为严重，同时皮肤软组织受到高能量切割伤和热损伤，因此，跟骨、跟腱及软组织修复难度较大，成为临床一大挑战[8]。一期修复创面往往面临伤口感染、皮肤软组织进行性坏死等棘手问题，我们采取分期治疗策略。一期行创面清创后VSD负压引流，二期创面无明显感染且皮肤软组织坏死界限清晰后行创面皮瓣修复及跟腱重建修复。分期治疗策略优点：⑴VSD能不断排出坏死及液化组织，减少创面死腔形成，避免创面感染，并临时覆盖创面、促进肉芽生长，延缓甚至逆转缺血坏死进程，为创面闭合提供良好软组织条件[9-11]，本组病例无1例出现术后伤口感染不愈合；⑵外露的跟腱及跟骨得到VSD的密闭保护，避免了跟腱及骨组织外露所致的坏死；⑶一期修复往往需要扩大清创，为避免挫伤皮肤进行性坏死，皮瓣切取损伤大。而经过VSD分期治疗后皮肤坏死界限清晰后部分挫伤皮肤得以存活保留，从而减少了皮瓣供区的切取面积。

一期清创时我们的经验是：在非止血带下行清创术，彻底清除创面内污物及严重挫伤无血运皮肤软组织，皮肤挫伤但尚有血运、有存活可能的皮肤软组织可予以保留，足跟部挫裂皮肤尽可能一期低张力缝合，建议选用5/0美容针线缝合；对于有软组织相连的软骨片清创后予3/0可吸收线与周围跟骨骨膜缝合固定；术中创面选用稀释碘伏及生理盐水交替冲洗，不用双氧水冲洗创面避免双氧水强氧化作用进一步损伤挫伤的皮肤软组织。单次VSD治疗时间我们根据VSD吸引通畅情况及创面周围消肿以及患者一般状况决定，如VSD持续吸引通畅且创面周围无明显红肿加重且持续肿胀减轻，患者无发热不适，我们一般单次持续吸引7～10 d，后拆除VSD敷料，反之则继续行扩创及VSD治疗。

跟腱修复重建是足跟部轮辐伤治疗中较为重要的一环，目前国内外学者认为，儿童跟腱2.5 cm以内的缺损可以通过跖屈踝关节，牵拉跟腱断端至跟骨结节处完成止点重建；当缺损大于2.5 cm时，跟腱很难通过踝关节跖屈牵拉至跟骨结节缺损处[12]，如果跟腱缺损大于2.5 cm可行腓肠肌腱腹交界V-Y延长。国内学者在成人尸体解剖研究中发现腓肠肌V-Y推进延长术能修复9.0 cm长跟腱缺损[13]。但也有国外学者认为腓肠肌向下延长推移6.0 cm以上后将影响重建跟腱的生物力学强度[14]。

跟腱修复术后功能康复：传统的康复计划为踝关节跖屈位、屈膝长腿石膏托固定4～6周后开始康复功能训练。Jielile等[15]对135例兔模型进行分析，早期活动可促进半乳糖激酶、原肌球蛋白等生物学标记的表达，且术后长期制动不利于胶原的合成及成熟，影响跟腱的力学强度，从而增加跟腱再断裂率。短腿石膏固定使患者可以早期屈伸膝关节，进行功能康复训练，使跟腱断端保持一定张力性机械刺激，且短腿石膏固定较长腿石膏固定明显提高患者术后舒适满意度，本组跟腱断裂患者术后均行短腿石膏固定4周后开始渐进式的踝关节主、被动功能训练及逐步负重训练。

综上，应用分期治疗策略治疗儿童足跟部轮辐伤，可降低术后创面感染风险，患肢功能恢复疗效满意，但是临床中我们发现部分患儿足跟部局部瘢痕增生较明显，影响美观，严重者后期可能会影响患肢功能，术后瘢痕增生是有待进一步解决的课题。