游离趾腓侧皮瓣修复手指指腹软组织缺损

马思成，谭潇，黄茂，唐代武，吴昌磊，蒋建辉

（1.浏阳市骨伤科医院 创伤一科，湖南 长沙 410300；2.长沙市中医医院南院 关节外科，湖南 长沙 410000 3.长沙年轮骨科医院 急诊科，湖南 长沙 41000）

手指指腹是日常生活工作中接触外界最多的部位，指腹的各种开放性损伤在临床中发病率极高[1-3]。对于指腹的皮肤软组织缺损，临床较常用的方法是植皮修复，但因质地不耐磨，易破溃，后期常影响患者的正常工作生活。部分合并骨质外露的较严重的指腹部皮肤软组织缺损，患者常面临短缩指体、残端修整以覆盖创面，或采用邻指皮瓣、指固有动脉岛状皮瓣移植修复，虽覆盖了创面，但又造成了手部新的瘢痕，患者对手术效果常不满意[4-6]。随着手显微外科技术的发展和患者对生活质量要求的提高，对于指腹皮肤软组织缺损的修复，既需要覆盖创面，还需要考虑后期患指的外形与功能恢复情况，同时还要尽量减小受区的损伤。2015年1月-2019年6月，我科对20例手指指腹皮肤软组织缺损病例采用带神经的趾腓侧皮瓣进行游离移植修复，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男15例，女5例；年龄18～56岁，平均36.1岁，受伤手指：拇指10例，示指5例，中指3例，环指2例。致伤原因：机器绞轧伤12例，重物砸压伤5例，挤压伤3例。指腹皮肤软组织缺损面积：2.0 cm×1.5 cm～4.0 cm×3.5 cm。

1.2 手术方法

本组均采用臂丛神经阻滞+腰硬联合麻醉。患肢上臂上段及受区大腿上段上气囊止血带，先予受区手指伤口清创，显露患指优势侧指固有动脉，显露1～2支指背静脉并标记。根据受区皮肤软组织缺损面积设计样布，将样布覆盖于对侧或同侧趾腓侧（手指偏尺侧缺损选用同侧趾腓侧皮瓣，手指偏桡侧缺损选用对侧趾腓侧皮瓣），于样布边缘扩大2.0～3.0 mm标记切口。根据标记切口，逐层切开皮肤、皮下组织，钝性锐性交替分离，首先解剖分离1～2条进入设计皮瓣的趾趾背静脉，然后继续向深部分离至第1跖背静脉，暴露趾腓侧趾底动脉及趾腓侧固有神经，根据受区情况确定血管蒂长度，结扎离断第1趾底动脉其他细小分支，完全游离蒂及神经，松开止血带，观察皮瓣血液循环，无血运障碍后，结扎趾腓侧动脉及切断趾腓侧趾底固有神经，完全游离皮瓣。一组术者关闭供区，若皮瓣切取过大供区无法直接缝合，可彻底止血后取中厚皮瓣移植覆盖供区。另一组术者于显微镜下修剪趾皮瓣多余脂肪组织，结扎血管蒂上的细小分支，开始移植皮瓣。先将皮瓣与指腹创面缝合固定，显微镜下将趾腓侧趾底动脉与伤指优势侧指固有动脉行端端吻合，趾腓侧固有神经与患指指固有神经行外膜缝合，趾趾背静脉与患指指背静脉或指掌侧静脉端端吻合，一般需吻合2～3条静脉，完全缝合皮瓣后无菌敷料妥善包扎患肢。

1.3 术后处理

术后患者常规卧床1周，患肢制动，持续护架烤灯照射保温，予抗感染、抗血管痉挛、抗血栓形成等对症处理，术后密切观察皮瓣血液循环。术后7 d皮瓣无血液循环障碍者，行主被动功能训练，术后2周拆线。门诊定期复查，观察皮瓣的外观、色泽、感觉恢复及供区愈合情况。

2 结果

本组20例皮瓣均成活，1例于术后24 h由于肿胀致缝线卡压血管蒂出现静脉血管危象，经拆线换药后解除危象，皮瓣成活。术后16例获得随访，随访2～12个月，平均8个月，所有术指外形接近正常手指，皮瓣不臃肿，均有指螺纹，感觉恢复良好，两点辨别觉5～8 mm。所有术指功能恢复良好，根据中华医学会手外科学会手功能评定标准[7]：优15例，良5例。趾供区创面均愈合良好，不影响足部功能。

典型病例：患者 男，32岁，因机器轧伤右手中环指致指体组织缺损入院。入院查体：右中指指端部分软组织缺损，末节指骨部分缺损并指骨突出外露，指腹组织剥脱，右环指指腹大部分缺损，指骨粗隆及部分甲床缺损，创缘挫伤重，污染严重。X线片示：右手中环指末节指骨骨折并部分骨质缺损。入院后急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行右中指残端修整术、撕脱皮肤回植术、右环指VSD负压吸引术。术后7 d，在臂丛神经阻滞麻醉＋腰硬联合麻醉下行左足趾腓侧皮瓣游离移植修复右环指创面术、术后供区直接闭合。术后3个月随访，皮瓣外形美观，不臃肿，指体恢复饱满，指腹有螺纹，皮瓣恢复保护性感觉（图1-8）。

图1 右手中环指缺损

图2 术前右手X线片

图3 术后7 d外观

图4 皮瓣设计

图5 皮瓣切取

图6 供区直接闭合

图7 术毕外观

图8 术后3个月随访

3 讨论

3.1 指腹部皮肤软组织缺损修复方法的选择

手指指腹部皮肤软组织缺损是手外科常见损伤，指腹皮肤有螺纹分布，神经末梢丰富，有非常灵敏的深、浅感觉，是接触、抓捏物品的主要部位。因此，手指指腹皮肤软组织缺损的修复，既要考虑外观，也要注意感觉及功能的恢复[8]。随着显微外科技术的发展，对于指腹皮肤软组织缺损，临床最常见的修复方法有指体短缩后残端修整、换药后植皮、腹部带蒂皮瓣、指动脉岛状皮瓣及皮支链岛状皮瓣等。残端修整及植皮术后外观功能恢复均较差，岛状带蒂皮瓣可以实现对指腹皮肤软组织创面的良好覆盖，手术操作简便，易于推广，但其损伤较大，且常造成手部新的瘢痕，部分患者无法接受[9-11]。游离趾腓侧皮瓣移植修复指腹部皮肤软组织缺损的应用已有30余年历史，因手足同源，趾腓侧皮肤软组织的质地、结构均与手指指腹相似，皮瓣切取后供区仍然可以一期闭合，皮瓣移植覆盖后的手指外形、饱满度、螺纹、感觉、功能恢复均与正常手指非常接近，目前被公认为是修复手指指腹皮肤软组织缺损最理想的方法[12-14]。本组共20例，皮瓣移植术后均成活，远期随访患指外形美观，感觉功能恢复良好，临床效果满意。

3.2 游离趾腓侧皮瓣的优势

3.3 本术式的不足及注意事项

本术式也存在一定的不足：⑴游离皮瓣有手术失败风险，对手术医生的显微外科操作技术要求较高，术者及助手需要具备娴熟的显微技术，需要对供受区的解剖有一定的了解；⑵本术式具有一定的手术适应证，趾腓侧皮瓣适合修复拇指末节桡侧半、尺侧半或手指末节指甲较长的半侧缺损，以及断指并肌腱、骨外露和神经缺损的创面修复。若手指皮肤软组织缺损面积较大，或合并较多骨质以及肌腱的缺损者，不适合采用本术式；⑶术后需有经验的医护人员严密观察皮瓣血运情况，如出现血管危象，需早期发现及时处理，尽可能保证皮瓣成活。

术中需要注意：⑴手术医生及助手需储备充足的体力，一般可分两组医生同时操作，一组医生切取皮瓣后闭合供区，另外一组医生完成皮瓣的移植；⑵手术操作过程中，需要动作非常轻柔，避免过度牵拉血管蒂，以免造成血管蒂的损伤；⑶切取皮瓣时下肢可不驱血，以便更好地显露趾背静脉；⑷皮瓣切取后可于显微镜下一期削薄，去除多余脂肪，减少血管蒂部的压力，也避免皮瓣臃肿及二期削薄。