车祸伤感染茄病镰刀菌复合群1例报道

刘 波，卢兴兵，张焕强，曾素根

(四川大学华西医院实验医学科，四川 成都610041)

1 临床资料

患者，女，25岁，因“车祸伤致左上肢骨折术后7天”入院。入院前7天，患者因车祸伤致“左上肢多处骨折”，外院予以手术、抗感染及输血治疗。入院前1天发现术后创面部分皮瓣组织缺血坏死，无发热畏寒等，为进一步治疗，遂转入四川大学华西医院骨科就诊。入院诊断:①左侧上肢皮肤脱套伤清创术后皮瓣坏死伴感染；②左侧肘部关节开放性脱位复位外固定术后；③左肘尺桡侧副韧带撕脱断裂重建术后；④左侧肱骨外髁开放性骨折；⑤左肘部及前臂上臂软组织中度挫裂伴脱套伤；⑥左侧肱三头肌附着点撕脱伤；⑦左桡骨头关节面部分缺失;⑧左侧尺神经、桡神经及正中神经损伤探查术后。

患者入院查体：T：36.2℃，P：112次/分，R：20次/分，BP：110/70 mmHg；左上肢皮肤色泽较暗发紫，伴有部分缝合处皮肤苍白，同时可见多处水泡形成，水泡液体清亮，另见左侧上肢引流管内引流液淡红色，引流量较少。外包纱布被淡黄色组织液浸湿。

X光和CT检查：X光检查发现患者左尺桡骨及左侧肘关节正侧位摄影提示左肘关节多发骨折，主要累及左肱骨远端、尺桡骨近端，左肘关节未见脱位征象，左肘关节周围软组织肿胀、其内多发小骨碎片影。左侧肘关节CT三维成像扫描提示左肘关节见外固定影，未见断裂或移位征象，外固定伪影干扰部分层面显示不清：左肘关节多发骨折，主要累及左肱骨远端、尺桡骨近端，累及左肘关节面，左肘关节周围软组织肿胀、其内多发小骨碎片影，局部皮肤欠规整。

血液细胞分析:血红蛋白106 g/L,红细胞压积0.33 L/L,血小板计数 434×109/L,白细胞计数 12.21×109/L,中性分叶核粒细胞百分率 76.1%,淋巴细胞百分率 16.6%,中性分叶核粒细胞绝对值 9.29×109/L,单核细胞绝对值 0.76×109/L；DIC检测：凝血酶原时间10.3 s，国际标准化比值0.96，活化部分凝血酶时间26.1 s，凝血酶时间15.6 s，纤维蛋白原 6.02 g/L,抗凝血酶Ⅲ 113.7%，纤维蛋白及纤维蛋白原降解产物9.2 mg/L,D-二聚体 5.31 mg/L；血清感染标志物检测：C-反应蛋白 14.70 mg/L,白细胞介素6 17.60 pg/ml，降钙素原0.04 ng/ml；伤口分泌物涂片检查：革兰染色查见少量似酵母样菌(见图1a)，用荧光素染色，似酵母样菌呈蓝色荧光，有1个分隔(见图1b)。

图1 伤口分泌物标本直接涂片染色结果(×1000)

伤口分泌物培养：血培养和沙氏培养(SDA)均可见白色绒毛状菌落(见图2a、b)，将该菌落透明胶带法棉蓝染色后镜检，可见菌丝和分生孢子(见图2c、d)。

图2 患者伤口分泌物培养菌落形态及透明胶带法棉蓝染色菌丝及孢子形态

将伤口分泌物培养的镰刀菌属外送做基因测序，两种质谱仪检测图谱如下所示，测序结果均提示为茄病镰刀菌复合群(见图3-5)。

图3 安图质谱：9.263分 茄病镰刀菌复合群

治疗经过:入院第1天治疗方案：头孢唑啉钠(0.5 g)2 000 mg Q8h静脉滴注+ 帕瑞昔布钠(20 mg/瓶)20 mg静脉注射1天1次；依诺肝素钠(0.4 ml)1支皮下注射1天1次；每天对伤口进行清理和换药。实验室报告该患者伤口分泌物培养：少量镰刀菌属生长，立即与临床主管医生联系。主管医生请感染科医生会诊，建议临床立即修改治疗方案，使用伏立康唑+头孢曲松抗感染治疗，其他治疗方案不变。伤口分泌物培养的镰刀菌属菌落外送基因测序，其检测结果报告：茄病镰刀菌复合群。

图4 布鲁克质谱：1.87分 茄病镰刀菌复合群

图5 基因测序结果：茄病镰刀菌复合群

患者经过伏立康唑+头孢曲松抗感染治疗一周后，患者创面情况仍不稳定，转入本院康复科继续治疗，治疗20天后患者病情明显好转出院。

患者出院5个月后随访：左上肢伤口已经完全康复，功能上除了左手臂不能伸直，其余活动自如，可举重物，如抱小孩，无痛感。患者继续再做左手臂伸直康复锻炼。

2 讨论

镰刀菌属是丝状真菌，能引起植物和人类致病，目前发现有300多个种，20个种复合群，9个单型系。茄病镰刀菌复合群有60多个种，约占由镰刀菌属引起人类感染的50%。茄病镰刀菌和苔藓镰刀菌可导致人和动物局部或深部侵袭性感染，甚至威胁生命。镰刀菌可导致角膜炎、眼内炎、甲真菌病、溃疡、皮肤感染、关节炎、心内膜炎、肺部感染等[1-2]。

显微镜下观察镰刀菌属，有大小分生孢子、分生孢子梗、瓶梗、透明分隔菌丝。对镰刀菌属进行形态学鉴定：1)马铃薯葡萄糖琼脂(PDA)25℃避光孵育4天后的菌落生长直径；2)PDA光照下培养10-14天后的菌落色素；3)显微镜下形态。分子鉴定是基于多位点序列数据。镰刀菌属种类繁多，产孢方式多样，给传统形态学鉴定带来很大的挑战，并非所有典型的特征总是发育良好，如菌落有颜色的差异、分生孢子的大小差异，让镰刀菌种的鉴定往往困难[3-5]。但基因测序可较好的鉴定，特别是飞行质谱仪的应用，本病例采用进口布鲁克质谱仪和国产安图质谱仪对茄病镰刀菌复合群的鉴定都得到很好的鉴定结果，分别得分1.87分和9.263分。

有体外药敏试验研究显示，两性霉素B对抗镰刀菌有较好的抑菌作用；酮康唑、咪康唑、特比奈芬、伏立康唑次之；氟康唑、伊曲康唑、氟孢嘧啶无效。但另有资料报道,伏立康唑单用或与多烯类联合应用，对镰刀菌感染治疗效果较好，伏立康唑治疗侵袭性镰刀菌的成功率为46%-67%[6-9]。由于该患者的血清纤维蛋白及纤维蛋白原降解产物(9.2 mg/L)、D-二聚体(5.31 mg/L)明显升高，骨折后可能血管受到损伤而形成血栓，采用适当的肝素治疗。