血浆纤维蛋白原、D二聚体及Caprini风险评估模型预测脑胶质瘤术后下肢深静脉血栓栓塞症的价值对比

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014年6月-2019年6月在吉林大学中日联谊医院神经外科行手术治疗的215例脑胶质瘤患者作为研究对象，对患者的术前凝血纤溶指标、Caprini评分及术后DVT发生情况进行回顾性分析。

1.1.1纳入标准所有患者均符合《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2012)》中的脑胶质瘤诊断标准[5]，均经术前颅脑影像学检查和术后病理检查证实，具有开颅手术指征并择期行开颅脑胶质瘤切除术，临床资料完整可作为Caprini RAM评价依据，均于入院时常规检测凝血纤溶功能指标，术后住院时间长于14 d，术后生存时间大于3个月。

1.1.2排除标准合并其他部位恶性肿瘤、脑卒中、急性冠状动脉综合征、血液系统疾病、凝血功能障碍、肝肾功能不全、自身免疫疾病、全身感染性疾病、慢性阻塞性肺疾病的患者；具有开颅手术史、同时行多部位手术的患者；入组前3个月内有重大创伤、手术史或长期应用抗凝血药物、糖皮质激素、止血药物的患者；术后生命体征不稳定或植物生存的患者；妊娠期或哺乳期患者。

1.2 观察指标

1.2.1DVT发生情况观察根据中华医学会外科学分会血管外科学组制订的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)》中的DVT诊断标准[6]，对纳入患者术后DVT的发生情况进行统计，并根据是否发生DVT将患者分为DVT组和非DVT组。

1.2.2Caprini评分评价根据2009年版Caprini RAM体系[7]对两组患者的Caprini评分进行评价，评价内容主要包括病史、实验室检查、手术情况等3个方面，包含了40个血栓形成危险因素，每个危险因素按危险级别赋0-5分，分数越高，危险度较高，根据累积得分将患者的VTE发生风险分为低危(0-1分)、中危(2分)、高危(3-4分)、极高危(≥5分)等四个等级。

1.2.3临床特征观察对两组患者的性别、年龄、合并症情况、WHO病理分级、手术时间、术中输血情况进行观察和对比。

1.2.4术前凝血纤溶指标分析对两组患者入院时常规检测的全血凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)及血浆FIB、D-D、纤维蛋白降解产物(FDP)进行对比和分析。

1.3 结果评价

数据的采集和评价均由两位具有5年以上年资的护士分别通过调取医院信息的病案数据来完成，参与研究人员此前均经过相关知识培训，数据结果由第三名高年资临床工作人员进行复核，如有差异则由其进行最终判定。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 脑胶质瘤术后DVT的相关因素分析

有32例患者发生DVT，发生率为14.88%。DVT组患者的病理分级、术前血浆FIB、D-D水平及Caprini评分高于非DVT组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 DVT组与非DVT患者临床特征、术前凝血纤溶指标、Caprini评分的比较

2.2 Caprini评分预测脑胶质瘤术后DVT的价值分析

ROC曲线分析结果显示，在术前血浆FIB、D-D水平及Caprini评分三个指标中，Caprini评分预测脑胶质瘤术后DVT的AUC最大，为0.833，在Cutoff值下，灵敏度和特异度分别为0.781和0.852，见表2、图1。

图1 Caprini评分及术前血浆FIB、D-D水平预测脑胶质瘤术后DVT的ROC曲线

表2 脑胶质瘤患者Caprini评分及术前血浆FIB、D-D水平预测术后DVT的ROC曲线分析

3 讨论

本研究结果显示，术后发生DVT的脑胶质瘤患者的Caprini评分较高，相对于术前常规检测的血浆D-D、FIB等凝血纤溶指标，Caprini评分与脑胶质瘤术后DVT的发生具有更密切的相关性，这提示了Caprini评分可能更全面地、准确地反映脑胶质瘤术后DVT风险，临床工作人员应充分利用这一风险评价模型指导临床工作。在近年来的研究中，张娜等[8]的研究采用Caprini RAM对颅脑手术后DVT进行了预测，但该研究只是报道了不同危险度患者DVT发生率的差异，并未针对Caprini评分的预测价值进行分析。在针对颅脑损伤、烧伤、恶性肿瘤手术患者的研究中，采用Caprini RAM进行危险分层后制订个性化干预决策，也能够降低VTE或DVT的发生率[9-11]。进一步的研究结果显示，Caprini RAM还能够较好地用于评价外科下肢重建术后静脉功能不全、指导术后抗凝药物应用疗程、预测出院后VTE风险等多个方面[12-14]。

本研究结果显示，Caprini评分预测脑胶质瘤术后DVT的AUC要高于血浆FIB、D-D水平，这提示对于脑胶质瘤患者来说，Caprini RAM预测术后DVT的价值要高于术前常规检测的凝血纤溶指标。在近年来的研究中，王彦艳等[15]采用Meta分析方法针对7篇文献进行了合并，汇总的AUC为0.748，反映了Caprini RAM作为单独指标预测术后VTE的敏感度高、总体诊断效能较强。Shaikh等[16]在针对整形手术的研究中也报道了Caprini RAM能够捕捉到更多的VTE高危患者。Zhou等[17]通过与Padua预测评分的比较指出，即使是对于内科住院患者的VTE风险分层，Caprini RAM也应该是综合性医院的首选，它能够包含更多的综合风险因素，通过更高的敏感性来识别可能受益于预防措施的患者，并可能对预测死亡率也有一定价值。

本研究结果显示，Caprini评分预测脑胶质瘤术后DVT的Cutoff值是8，在此界值下，灵敏度和特异度均比较理想，故在临床应用时可考虑将此界值作为胶质瘤术后DVT的预警界限。针对Caprini RAM的风险分层界值，学术界的观点存在一定分歧，Xu等[18]针对我国在ICU接受术后肿瘤患者的研究结果发现，原始的Caprini RAM分层将Caprini评分≥5作为“最高风险”，但事实上此类患者Caprini评分几乎均在5以上，而术后VTE发生率并不高，经亚组分层后发现Caprini评分≥10的患者发生VTE的风险明显更高，因此认为Caprini评分≥10为高风险；其他一些国外学者也提出了针对Caprini评分≥5的患者进行亚组分级的观点，但其所提出的分级界值有7、9、11等多种观点[19-21]。

综上所述，采用Caprini RAM可对术后DVT风险做出有效预测，效果优于术前血浆FIB、D-D水平，有助于制订个性化的干预策略，从而提高术后生活质量、减少脑胶质瘤术后并发症。